При сахарном диабете что противопоказано: Как питаться при сахарном диабете — Городская Больница

Опасное взаимодействие препаратов для людей с диабетом: чем точно нельзя лечиться?

Пациентам с диабетом приходится постоянно контролировать не только диету и уровень глюкозы в крови, но и применение ЛС – как противодиабетических и рецептурных, так и многих других, на первый взгляд никак не связанных с этим эндокринным расстройством…

5 наиболее распространенных лекарственных взаимодействий, опасных при диабете

На самом деле, воздействовать на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови, а значит, и влиять на течение сахарного диабета способен довольно длинный список препаратов, которые вступают между собой во взаимодействия по различным механизмам. Однако некоторые классы лекарственных средств особенно опасны в этом отношении, отчасти в силу распространенности применения. Когда пациенты с диабетом (любого типа) требуют лекарства перечисленных классов, медицинские работники должны информировать их о необходимости более тщательного контроля уровня глюкозы в крови на фоне их приема. Вот пять распространенных групп препаратов, представляющих риск для людей с сахарным диабетом.

1. Антибиотики, прежде всего фторхинолонового ряда. Этот класс антибиотиков связан с нарушением регуляции глюкозы и инсулина. Механизм точно неизвестен, предполагается, что фторхинолоны непосредственно ингибируют высвобождение инсулина, в результате чего развивается гипергликемия.

Наиболее распространенные сообщения о случаях гипергликемии связаны с использованием гатифлоксацина. Согласно статистике, также способны значительно повышать уровень глюкозы в крови такие фторхинолоны, как ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин.

Класс фторхинолонов также связан с гипогликемией, которая предположительно возникает в результате блокады АТФ-чувствительных калиевых каналов. Гипергликемия на фоне использования фторхинолонов может быть как ранней (развиваться немедленно), так и отсроченной. Риск развития тяжелой гипогликемии коррелирует с продолжительностью курса антибиотикотерапии.

2. Кортикостероиды грозят развитием гипергликемии. В этом случае факторами, определяющими влияние препаратов на уровень глюкозы в крови, являются способ введения и доза. По сравнению с пероральными препаратами, ингаляционные и топические кортикостероиды не так опасны.

Считается, что наиболее выраженное гипергликемическое действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Влияние кортикостероидов на уровень глюкозы в крови может быть значительным и продолжительным, требующим увеличения дозы лекарств от диабета с целью достижения гликемического контроля во время сопутствующей терапии.

3. Бета-блокаторы. Этот класс лекарственных средств способен провоцировать как гипергликемию, так и гипогликемию, в том числе усиливая инсулино-индуцированную гипогликемию. Кроме того, бета-блокаторы опасны тем, что могут маскировать симптомы гипогликемии, сигнализирующие пациенту о необходимости повышения глюкозы в крови. Неселективные бета-блокаторы более опасны в этом отношении, чем селективные.

4. Диуретики. То, что тиазидные диуретики способствуют развитию гипергликемии, известно довольно давно. Гипергликимический эффект диуретиков чаще всего зависит от дозы, однако степень выраженности эффекта может у разных пациентов варьироваться. Длительное использование тиазидов в некоторых случаях приводит к росту инсулинорезистентности.

5. Статины. Несколько неожиданно, ведь эти препараты очень часто применяются в комплексном лечении сопутствующих диабету 2 типа хронических заболеваний, но статины способны повышать уровень глюкозы в крови, и, соответственно, провоцировать развитие гипергликемии. Перевешивает ли польза от приема статинов вред – должен определить врач.

Контроль сахарного диабета: небезопасные ОТС

Пациентам с диабетом важно напоминать, что гликемический контроль могут ухудшать не только рецептурные или синтетические препараты, но и «безопасные» ОТС-продукты или диетические добавки, в том числе на растительной основе. Фитопродукты особенно опасны, если пациент с диабетом использует помимо инъекций инсулина пероральные противодиабетические препараты.

ОТС-средства и противодиабетические препараты: возможные взаимодействия

Растение	Фармакодинамика \ фармакокинетика	Противодиабетический препарат, вступающий во взаимодействие
Гинкго билоба	Может влиять на гликемический контроль, изменяя секрецию / метаболизм инсулина	При использовании любых препаратов, включая инсулин, необходимо более тщательно контролировать уровень глюкозы
Женьшень	Стимулирует секрецию инсулина.	Снижает концентрацию \ эффективность глибенкламида, пиоглитазона, меглитинидов, ситаглиптина и саксаглиптина
Алоэ вера	Инсулин-сенсибилизирующий эффект	Повышает эффективность противодиабетических препаратов
Дереза барбарисовая («женский» женьшень)	Улучшает транспорт глюкозы	Повышает эффективность противодиабетических препаратов нового и старого поколений
Зверобой	Индуцирует активность P-гликопротеина	Снижает эффективность препаратов сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, меглитинидов и ингибиторов DPP-4
Глюкозамин	Повышает инсулинорезистентность и снижает синтез инсулина	Может снизить эффективность большинства противодиабетических средств
Изофлавоны (например, сои)	Воздействует на транспорт глюкозы	Повышает эффективность противодиабетических препаратов нового поколения
Левокарнитин	Усиливает окисление глюкозы	Синергический эффект с противодиабетическими средствами в целом

Наиболее чувствительны к лекарственным взаимодействиям препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, меглитиниды.

При этом агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2) наименее подвержены лекарственным взаимодействиям. Симпатомиметики, которые состоят из таких ингредиентов, как псевдоэфедрин и фенилэфрин, могут повышать уровень глюкозы в крови в зависимости от дозы.

Опасный витамин

Еще один яркий пример – ниацин (никотиновая кислота, или витамин РР, он же витамин B3) – лекарственный агент, который обычно используется у пациентов с диабетом и сопутствующими хроническими заболеваниями, которым не удается достичь оптимальных целевых показателей уровня «плохого» холестерина (ЛПНП). Влияние ниацина на уровень глюкозы в крови зависит от дозы: профилактические дозы витамина B3 могут спровоцировать небольшое повышение уровня глюкозы в крови, которое легко компенсировать противодиабетическими лекарствами, но использование больших доз (2-3 г / сутки) уже чревато тяжелой гипергликемией.

Осторожно, сахар!

Пациентам с диабетом стоит напоминать о потенциальном коварстве широко рекламируемых сиропов и микстур от кашля и простуды, а также желудочно-кишечных расстройств.

Безопасны различные жидкие формы, которые маркируются пометкой «без сахара». Остальные, несмотря на небольшие объемы рекомендуемых доз, способны повышать уровень глюкозы в крови, особенно при чрезмерном или длительном употреблении. Медицинские работники должны поощрять пациентов перечитывать перед применением список ингредиентов всех безрецептурных средств, чтобы они могли минимизировать использование продуктов, содержащих какие-либо подсластители.

Лекарства при сахарном диабете: ограничения и противопоказания

Восемь распространенных групп препаратов, несущих риск для диабетиков, — справочная информация в помощь первостольнику

Существует мнение, что сахарный диабет — это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов — как гипогликемических, так и многих других. Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови — и в большую, и в меньшую сторону — а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека. Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.

Препараты, способные провоцировать гипергликемию

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1]. При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы. Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы.

Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].

Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].

Ограничения:

• Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и бетаметазон противопоказаны к применению при сахарном диабете
• Гидрокортизон запрещен при декомпенсированном тяжелом течении диабета
• Триамцинолон разрешен при нарушениях углеводного обмена, однако в инструкции по применению подчеркивается вероятность развития сахарного диабета на фоне приема препарата [3].

Атипичные антипсихотические препараты

Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии.

Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых — нарушение обмена глюкозы. Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].

Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена. Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела. С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].

Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].

Ограничения

Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].

Тиазидные диуретики

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].

Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина. Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы.

Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].

Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].

Ограничения

• Гидрохлоротиазид — противопоказан при сахарном диабете
• Хлорталидон — противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета
• Индапамид — применяется с ограничением при сахарном диабете в стадии декомпенсации. Подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови у всех больных диабетом, особенно при наличии гипокалиемии [3].

Статины

Статины — ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие.

Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета. Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].

Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.

Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.

Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей. Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м²), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте. Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].

Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой — значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].

Никотиновая кислота

Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.

Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.

Ограничения

При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].

Препараты, которые могут вызывать гипогликемию

Бета-адреноблокаторы

Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости. Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].

Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].

Ограничения

• Неселективные бета-блокаторы — пропранолол и соталол — могут применяться с осторожностью, при контроле гликемии.
• Селективные β1‑блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол) также применяются с ограничением, то есть при контроле уровня глюкозы в крови [3].

ГЛЮКОМЕТР КОНТУР ПЛЮС УАН — ВЗГЛЯНИТЕ НА ДИАБЕТ В НОВОМ СВЕТЕ!

Для людей с диабетом, которые хотят эффективно управлять заболеванием

• Умная система из Глюкометра «Контур Плюс Уан» и бесплатного Приложения Contour Diabetes («Контур Диабитис») помогает лучше управлять диабетом*
• Функция «Умная подсветка» помогает быстро интерпретировать результаты и получать подсказки к действиям
• Данные по уровню глюкозы крови автоматически попадают в Приложение с возможностью выгрузки отчетов — больше не нужно вести бумажный дневник
• Система помогает заботиться о близких с помощью дистанционного контроля

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ

№ ФСЗ 2008/02237 от 18.12.2018 г., № РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.

* Freckmann G. et all. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther. 2018 Apr; 9 (2): 683–697

Антибактериальные средства фторхинолонового ряда

Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].

Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.

Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины. Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии. Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].

Ограничения

• Гатифлоксацин противопоказан при сахарном диабете
• Остальные фторхинолоны могут применяться с осторожностью, при регулярном контроле уровня сахара в крови [3].

Салицилаты

НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови. Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5]. Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.

Ограничения

В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.

Заключение

В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств. И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна. Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови. А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.

Источники

1. Drug interactions with diabetes. Endocrine today. https://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/print/endocrine-today/%7B5b64b6a4-1cfa-4fc5-b916-e8284a7945aa%7D/drug-interactions-with-diabetes (дата обращения 31.10.2019).
2. Остроумова О. Д., Акимова Е. С., Кочетков А. И. Лекарственно-индуцированная гипергликемия //Клиническая фармакология и терапия, 2019. Т. 28. № 2.
3. По данным ГРЛС на 04.11.2019.
4. Мосолов С. Н. и др. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии //Социальная и клиническая психиатрия, 2008. Т. 18. № 3.
5. Остроумова О. Д. и др. Лекарственно-индуцированные гипогликемии: фокус на препараты, не относящиеся к группе сахароснижающих лекарственных средств //Consilium Medicum, 2019. Т. 21. № 4.

Назначение лекарств больным сахарным диабетом. Соображения безопасности

Обзор

. 1998 июнь; 18 (6): 441-55.

doi: 10.2165/00002018-199818060-00005.

Р. Э. Гилберт ¹ , ME Cooper, H Krum

принадлежность

• ¹ Медицинский факультет Мельбурнского университета, Медицинский центр Остина и репатриации, Гейдельберг, Виктория, Австралия. [email protected]

• PMID: 9638389
• DOI: 10.2165/00002018-199818060-00005

Обзор

R E Gilbert et al. Препарат Саф. 1998 июнь

. 1998 июнь; 18 (6): 441-55.

дои: 10.2165/00002018-199818060-00005.

Авторы

Р Э Гилберт ¹ , М. Е. Купер, Х. Крам

принадлежность

• ¹ Медицинский факультет Мельбурнского университета, Медицинский центр Остина и репатриации, Гейдельберг, Виктория, Австралия. [email protected]

• PMID: 9638389
• DOI: 10.2165/00002018-199818060-00005

Абстрактный

Сахарный диабет связан с изменениями ряда ключевых метаболических путей. Несмотря на теоретические опасения, клинически значимые изменения фармакокинетических свойств обычно назначаемых препаратов встречаются относительно редко. Действительно, при хорошо контролируемом сахарном диабете коррекция дозы требуется редко. Однако значительные изменения в обращении с лекарственными препаратами могут произойти в контексте плохого метаболического контроля или при наличии осложнений, таких как нефропатия. Применение метформина может осложниться лактоацидозом. К счастью, это редкое явление при условии, что средство не используется в обстоятельствах, при которых оно противопоказано. Действительно, риск смерти от лактоацидоза, связанного с метформином, аналогичен риску смерти, связанной с гипогликемией у пациентов, получавших сульфонилмочевину. Новый гипогликемический препарат троглитазон может вызывать нарушения функции печени примерно у 2% пациентов. Прекращение лечения сопровождается нормализацией уровня печеночных ферментов. Текущая информация о назначении рекомендует частый контроль функциональных тестов печени и немедленное прекращение терапии в случае развития отклонений. Помимо нарушений промежуточного обмена, сахарный диабет также может приводить к хроническим микрососудистым и марковаскулярным осложнениям. Таким образом, в дополнение к использованию препаратов для контроля уровня глюкозы в крови, пациентам с сахарным диабетом, вероятно, будут назначаться лекарства для сопутствующих состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания. К таким препаратам относятся ингибиторы АПФ, которые противопоказаны пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий. Это осложнение теоретически может чаще встречаться у больных сахарным диабетом из-за ускоренного развития атеросклероза. Однако в клинической практике это редкое явление из-за отсутствия клинических признаков, которые должны насторожить лечащего врача о том, что отдельный пациент может подвергаться высокому риску. Хотя следует соблюдать осторожность при терапии бета-блокаторами у пациентов с сахарным диабетом, текущие данные свидетельствуют о том, что, как и ингибиторы АПФ, эти препараты могут быть особенно полезными для этой группы пациентов.

Похожие статьи

• Фармакологическая регуляция уровня глюкозы в крови при инсулиннезависимом сахарном диабете.

  Бресслер Р., Джонсон Д.Г. Бресслер Р. и соавт. Arch Intern Med. 1997 г., 28 апреля; 157(8):836-48. Arch Intern Med. 1997. PMID: 9129543 Обзор.

• Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа.

  ДеФронзо Р.А. ДеФронзо Р.А. Энн Интерн Мед. 1999 г., 17 августа; 131(4):281-303. doi: 10.7326/0003-4819-131-4-199908170-00008. Энн Интерн Мед. 1999. PMID: 10454950 Обзор.

• Первичное, вторичное, третичное и четвертичное лечение троглитазоном при сахарном диабете 2 типа в амбулаторной клинической практике.

  Хершон К.С., Хершон П.М. Хершон К.С. и соавт. Эндокр Практ. 2000 янв-февраль;6(1):20-5. doi: 10.4158/EP.6.1.20. Эндокр Практ. 2000. PMID: 11419922

• Влияние препарата тиазолидиндиона, троглитазона, на гликемию у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, плохо контролируемым препаратами сульфонилмочевины и метформином. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

  Йель Дж. Ф., Валикетт Т. Р., Газзи М. Н., Оуэнс-Грилло Дж. К., Уиткомб Р. В., Фойт Х. Л. Йель Дж. Ф. и соавт. Энн Интерн Мед. 2001 г., 1 мая; 134 (9, часть 1): 737–45. дои: 10.7326/0003-4819-134-9_part_1-200105010-00010. Энн Интерн Мед. 2001. PMID: 11329231 Клиническое испытание.

• Троглитазон: обзор его применения при лечении сахарного диабета 2 типа.

  Плоскер Г.Л., Фолдс Д. Плоскер Г.Л. и соавт. Наркотики. 1999 март; 57(3):409-38. doi: 10.2165/00003495-199957030-00014. Наркотики. 1999. PMID: 10193691 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Клиническая фармакокинетика рифампицина у больных туберкулезом и сахарным диабетом 2 типа: связь с биохимическими и иммунологическими параметрами.

  Медельин-Гарибай SE, Кортес-Эспиноса Н., Милан-Сеговия RC, Маганья-Акино М., Варгас-Моралес Х.М., Гонсалес-Амаро Р., Порталес-Перес Д.П., Романо-Морено С. Медельин-Гарибай С.Е. и др. Противомикробные агенты Chemother. 2015 дек;59(12):7707-14. doi: 10.1128/AAC.01067-15. Epub 2015 5 октября. Противомикробные агенты Chemother. 2015. PMID: 26438503 Бесплатная статья ЧВК.

• Прогнозирование распределения лекарств у больных сахарным диабетом с помощью физиологически обоснованной фармакокинетической модели.

  Ли Дж., Го Х.Ф., Лю С., Чжун З., Лю Л., Лю XD. Ли Дж. и др. Клин Фармакокинет. 2015 фев; 54 (2): 179-93. doi: 10.1007/s40262-014-0192-8. Клин Фармакокинет. 2015. PMID: 25316573

• Диабетическая кардиопатия: патогенез, диагностика и терапия.

  Tschöpe C, Schultheiss HP. Чёпе С. и др. Терапевт (Берл). 2003 г., июль; 44 (7): 806–12, 814–8. doi: 10.1007/s00108-003-0947-z. Терапевт (Берл). 2003. PMID: 14631577 Обзор. Немецкий.

• Гепатотоксичность тиазолидиндионов: классовый эффект?

  Шин А.Дж. Шин А.Дж. Препарат Саф. 2001;24(12):873-88. doi: 10.2165/00002018-200124120-00002. Препарат Саф. 2001. PMID: 11735645 Обзор.

Рекомендации

1. 1. Диабет Мед. 1996 Январь; 13 (1): 47-52 — пабмед
2. 1. Ам Джей Кардиол. 1996 1 мая; 77 (11): 1017-20 — пабмед
3. 1. Наркотики. 1993 декабрь; 46 (6): 1025-54 — пабмед
4. 1. Уход за диабетом. 1992 июнь; 15 (6): 737-54 — пабмед
5. 1. N Engl J Med. 1993 11 ноября; 329 (20): 1456-62 — пабмед

Типы публикаций

термины MeSH

• вещества

  Контроль артериальной гипертензии у пациентов с диабетом

  ШЕРРИ Л. КОНЗЕМ, PHARM.D., B.C.P.S., ВИКТОРИЯ С. ДЕВОР, PHARM.D., И ДЭВИД В. БАУЭР, MD, PH.D.

  Это исправленная версия опубликованной статьи.

  Am Семейный врач. 2002;66(7):1209-1215

  См. редакционную статью на стр. 1151 .

  Гипертония и сахарный диабет являются распространенными заболеваниями в Соединенных Штатах. Пациенты с диабетом имеют гораздо более высокий уровень артериальной гипертензии, чем можно было бы ожидать в общей популяции. Независимо от используемого антигипертензивного средства снижение артериального давления помогает предотвратить диабетические осложнения. За исключением противопоказаний, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента считаются терапией первой линии у пациентов с диабетом и артериальной гипертензией из-за их хорошо зарекомендовавшего себя почечного защитного действия. Блокаторы кальциевых каналов, низкодозированные диуретики, бета- и альфа-блокаторы также изучались в этой группе. Большинству пациентов с диабетом и артериальной гипертензией требуется комбинированная терапия для достижения оптимальных показателей артериального давления.

  Почти каждый четвертый взрослый в Соединенных Штатах страдает гипертонией, а более 10 миллионов взрослых страдают диабетом. ¹ Более того, артериальная гипертензия встречается у лиц с диабетом в два раза чаще, чем у других. ² Ожирение может быть общей связью между двумя расстройствами, но могут быть задействованы и другие факторы, такие как резистентность к инсулину ³ и вегетативная дисфункция ⁴ . Избыточный вес с туловищным ожирением, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и дислипидемия входят в число компонентов метаболического синдрома, ассоциированного с повышенным риском ишемической болезни сердца. ⁵

  В целом, только 25 процентов пациентов с гипертонией адекватно контролируют свое кровяное давление. ⁶ Целевые уровни артериального давления ниже и, следовательно, их труднее достичь у пациентов с диабетом. Известно, что повышенное кровяное давление способствует диабетическим микрососудистым и макрососудистым осложнениям 90–200 (таблица 1) 90–201 . ^4,7,8 К счастью, снижение артериального давления может уменьшить риск этих осложнений. ⁸

  Микрососудистые осложнения.
  Вегетативная невропатия
  	Сексуальная дисфункция — гипертония и антигипертензивная терапия могут независимо способствовать вегетативно-ассоциированной сексуальной дисфункции при диабете.
  	Ортостатическая гипотензия — гипертензия в положении лежа на спине с ортостатической гипотензией может возникать у лиц с диабетом из-за вегетативной дисфункции. Артериальное давление следует измерять в положении лежа, сидя и стоя.
  Болезни глаз — артериальная гипертензия увеличивает риск заболеваний глаз у пациентов с диабетом, включая глаукому и диабетическую ретинопатию с потенциальной слепотой.
  Макрососудистые осложнения
  Сердечно-сосудистые заболевания — артериальная гипертензия у пациентов с диабетом увеличивает риск ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности и кардиомиопатии.
  Цереброваскулярная болезнь — гипертония увеличивает частоту инсульта у пациентов с диабетом.
  Показатели выживаемости и восстановления после инсульта ниже у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета.
  Заболевания периферических сосудов — артериальная гипертензия увеличивает риск заболевания периферических сосудов и последующих язв стопы и ампутаций у пациентов с диабетом.

  Чтобы снизить этот риск, артериальная гипертензия должна быть точно и своевременно диагностирована, а пациент должен получать адекватное лечение. Для подтверждения диагноза артериальной гипертензии артериальное давление, измеренное стандартными методами, должно быть повышено в двух отдельных случаях. ⁶ Поскольку пациенты с диабетом и гипертонией подвержены высокому риску осложнений, согласованные заявления из шестого отчета Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC VI), ⁶ , США Диабетическая ассоциация (ADA), ⁹ , и Рабочая группа исполнительных комитетов по гипертонии и диабету Национального почечного фонда (NKF) ¹⁰ рекомендуют более низкие цели артериального давления для пациентов с диабетом, чем для населения в целом.

  Самые последние рекомендации ADA и NKF рекомендуют снижать артериальное давление до менее 130/80 мм рт. ст. с оптимальным целевым значением ниже 120/80 мм рт. ст., особенно у пациентов с протеинурией или почечной недостаточностью. ^9,10 [Ссылки ⁹ и ¹⁰ — Уровень доказательности C, консенсус/рекомендации экспертов] Стратегии для достижения этой цели включают изменение образа жизни и фармакологическую терапию.

  Модификация образа жизни

  В исследовании «Диетические подходы к остановке гипертонии» было ясно показано, что изменения образа жизни, такие как физические упражнения и диета с низким содержанием соли и высоким содержанием калия, снижают кровяное давление. ¹¹ [Уровень доказательности А, рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)] Чрезмерное потребление натрия особенно вредно для пациентов с диабетом, поскольку оно может снижать антигипертензивное действие лекарств и их благотворное влияние на протеинурию. ¹² Снижение веса и физические упражнения могут помочь снизить артериальное давление, а также улучшить гликемический контроль и чувствительность к инсулину.

  Хотя преимущества модификации образа жизни очевидны, лишь немногие пациенты могут добиться контроля артериального давления только с помощью этих вмешательств. Рекомендации JNC VI рекомендуют пациентам с диабетом начинать как антигипертензивные препараты, так и модифицировать образ жизни при диагностированной гипертензии. JNC VI рекомендует ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве предпочтительных препаратов, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики в низких дозах в качестве альтернативы. ⁶ [Уровень доказательности C, консенсус/рекомендации экспертов]

  Блокаторы рецепторов ангиотензина II также перспективны в лечении гипертензии при диабете. У многих пациентов для достижения целевого артериального давления необходима комбинация двух или более из этих препаратов. Было показано, что бета-блокаторы снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний; однако из-за их диабетогенного потенциала JNC VI классифицирует бета-блокаторы как агенты, которые «могут оказывать неблагоприятное воздействие» на пациентов с диабетом. Независимо от выбранных средств снижение артериального давления помогает предотвратить диабетические осложнения. ⁸

  Фармакологическая терапия

  ИАПФ ИНГИБИТОРЫ

  Ингибиторы АПФ доказали свою эффективность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или застойную сердечную недостаточность, или страдающих диабетической почечной недостаточностью (на ранней стадии или установленной). ⁶ Эти препараты считаются предпочтительной терапией у пациентов с гипертензией и диабетом в соответствии с рекомендациями ADA, NKF, Всемирной организации здравоохранения и JNC VI. ^6,9,10,13 [Ссылки ⁶ , ⁹ , ¹⁰ и ¹³ — уровень доказательности C, консенсус/рекомендации экспертов] Результаты исследования по оценке предотвращения сердечных исходов (HOPE) также подтверждают приведенные выше рекомендации. ¹⁴ [Уровень доказательности A, РКИ] Это исследование показало снижение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимавших максимальные дозы ингибиторов АПФ.

  Недавний метаанализ исследований, оценивающих использование антигипертензивных препаратов у пациентов с высоким риском, в том числе с диабетом, показал, что терапия ингибиторами АПФ приводит к снижению риска инсульта, ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых заболеваний на 20-30%. основные сердечно-сосудистые события. ¹⁵ [Уровень доказательности A, метаанализ]

  Во втором метаанализе ингибиторы АПФ сравнивались с другими антигипертензивными препаратами у пациентов с диабетом. ¹⁶ [Уровень доказательности A, метаанализ] Три из четырех проанализированных исследований показали, что ингибиторы АПФ обладают значительно большей эффективностью по сравнению с другими антигипертензивными средствами в снижении острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин. Единственным исключением было проспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве (UKPDS), в котором сравнивали каптоприл с атенололом и было обнаружено, что эти два препарата схожи с точки зрения уменьшения микрососудистых и макрососудистых осложнений. ⁸ [Уровень доказательности A, РКИ]

  Ингибиторы АПФ могут обеспечивать дополнительные преимущества у пациентов с диабетом. У этих пациентов могут быть нарушены фибринолиз и эндотелиальная дисфункция, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Было показано, что ингибиторы АПФ улучшают фибринолиз и эндотелиальную дисфункцию. ^17,18 Ингибиторы АПФ также повышают чувствительность к инсулину. ⁴

  Одной из проблемных областей является использование ингибиторов АПФ у лиц с сопутствующим заболеванием почек, которое часто встречается у пациентов с диабетом. Недавний апостериорный анализ ¹⁹ исследования HOPE продемонстрировали, что у пациентов с ранее существовавшими сосудистыми заболеваниями или диабетом в сочетании с дополнительным сердечно-сосудистым фактором риска легкая почечная недостаточность (т. ) значительно увеличивает риск последующих сердечно-сосудистых событий. В этом исследовании рамиприл снижал сердечно-сосудистый риск без усиления побочных эффектов. Однако у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий ингибиторы АПФ могут вызывать почечную недостаточность. Чтобы помочь выявить наличие невыявленного двустороннего стеноза почечных артерий, врачи должны контролировать уровень креатинина в сыворотке в начале исследования и через неделю после начала терапии ингибиторами АПФ.

  ДИУРЕТИКИ

  Было показано, что тиазидные диуретики приносят пользу пациентам с диабетом и систолической гипертензией. Программа Systolic Hypertension in the Elderly Program была начата для оценки влияния антигипертензивной терапии низкими дозами диуретиков на частоту основных сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией и диабетом. ²⁰ [Уровень доказательности A, РКИ] Исследование показало, что терапия хлорталидоном в низких дозах эффективна в предотвращении серьезных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией, не получающих инсулин.

  Более низкие дозы тиазидов (например, гидрохлоротиазид [Эсидрикс], 12,5 мг в день) обычно хорошо переносятся и не связаны с неблагоприятными метаболическими эффектами. ⁴ Тиазидные диуретики менее эффективны у пациентов с почечной недостаточностью; у таких пациентов предпочтение отдается петлевым диуретикам. В целом диуретики эффективны при лечении гипертонии. Кроме того, доступны многие менее дорогие непатентованные диуретики.

  БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

  [исправлено] Существуют разногласия относительно использования БКК, особенно дигидропиридинов (например, амлодипина [Норваск], нифедипина [Прокардиа]) при лечении гипертонии у пациентов с диабетом. Пять исследований ^21–25 оценивали сердечно-сосудистые исходы у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом, получавших дигидропиридиновые БКК. Как в исследовании «Соответствующий контроль артериального давления при диабете» (ABCD) ²¹ , так и в рандомизированном исследовании сердечно-сосудистых событий фозиноприла и амлодипина (FACET) ²² не было продемонстрировано значительного снижения сердечно-сосудистых событий при применении дигидропиридинового БКК по сравнению с ингибитором АПФ. [Ссылка ²² — Уровень доказательности B, неконтролируемое исследование]

  И наоборот, исследование Hypertension Optimal Treatment (HOT), ²³ исследование систолической гипертензии в Европе, ²⁴ и исследование изолированной систолической гипертензии в Китае ²⁵ пришли к выводу, что использование дигидропиридиновых БКК в качестве монотерапии или в комбинации с другим агентом, было связано со снижением сердечно-сосудистого риска. [Ссылки ²³ и ²⁴ — Уровень доказательности A, РКИ] В этих исследованиях снижение сердечно-сосудистого риска, по-видимому, было результатом достижения целевого артериального давления, а не внутренних характеристик используемых агентов. Во всех трех исследованиях многим пациентам требовалось добавление ингибитора АПФ или другого антигипертензивного средства к дигидропиридиновому БКК для достижения целевых показателей артериального давления. Было показано, что комбинация ингибитора АПФ и дигидропиридинового БКК снижает протеинурию. ¹⁰

  Недигидропиридиновые БКК (например, верапамил [Калан]) демонстрируют снижение сердечно-сосудистого риска при использовании в качестве монотерапии. Комбинация недигидропиридинового БКК с ингибитором АПФ у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом связана с более выраженным снижением протеинурии, чем при индивидуальном применении каждого из этих препаратов. ^10,26

  БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

  Исследование микроальбуминурии кандесартана и лизиноприла (CALM) сравнило кандесартан и лизиноприл у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и микроальбуминурией. ²⁷ [Уровень доказательности A, РКИ] Результаты исследования CALM показали, что кандесартан так же эффективен, как и лизиноприл, в снижении артериального давления и минимизации микроальбуминурии.

  Недавно было завершено исследование снижения конечных точек при инсулиннезависимом сахарном диабете при применении антагониста ангиотензина II лозартана. ²⁸ [уровень доказательности A, РКИ] Исследователи обнаружили, что терапия лозартаном оказывает ренопротекторный эффект независимо от его антигипертензивного эффекта у пациентов с диабетом 2 типа и нефропатией. Кроме того, недавно проведенное исследование ирбесартана при сахарном диабете 2 типа с микроальбуминурией у пациентов с артериальной гипертензией показало, что ирбесартан обладает ренопротекторным действием у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, у которых имеется микроальбуминурия. ²⁹ [Уровень доказательности A, РКИ] Последнее завершенное исследование, исследование снижения микроальбуминурии с помощью VALsartan (MARVAL), показало, что валсартан снижает экскрецию альбумина с мочой в большей степени, чем амлодипин, у пациентов с диабетом 2 типа с микроальбуминурией. Этот результат также наблюдался у подгруппы пациентов, не страдающих артериальной гипертензией, что продемонстрировало антипротеинурический эффект валсартана, не зависящий от артериального давления. ³⁰ [уровень доказательности А, РКИ]

  БЕТА-БЛОКАТОРЫ

  Традиционно использование бета-блокаторов у пациентов с диабетом не рекомендуется из-за неблагоприятных метаболических эффектов и маскировки симптомов гипогликемии. Данные исследования UKPDS 39 ⁸ не показали различий в эпизодах гипогликемии у пациентов, получавших атенолол, по сравнению с каптоприлом, но среднее увеличение массы тела в группе атенолола было выше. Это исследование также продемонстрировало сходное снижение риска развития микро- и макрососудистых заболеваний в группах, получавших каптоприл и атенолол.

  Кардиоселективные бета-блокаторы предпочтительнее неселективных, потому что первые связаны с меньшим притуплением гипогликемического сознания и меньшим повышением уровней липидов и глюкозы. Другой альтернативой для пациентов с артериальной гипертензией и диабетом является бета-блокатор альфа ₁ карведилол, который, как было показано, вызывает меньше изменений уровней липидов и глюкозы по сравнению с традиционными бета-блокаторами. ³¹ Терапия бета-блокаторами может быть полезной для многих пациентов с диабетом из-за их доказанной способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у лиц с атеросклеротической болезнью сердца. ⁶

  АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ

  Альфа-адреноблокаторы не считаются препаратами первой линии при лечении артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Эти агенты могут быть объединены с другими агентами для лечения плохо контролируемого артериального давления.

  КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

  Большинству пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией и диабетом для достижения адекватного контроля артериального давления требуется более одного препарата. В исследовании HOT ²³ 68% пациентов получали комбинированную антигипертензивную терапию.