Таблетки от давления какие пить: ТОП 11 таблеток от повышенного давления нового поколения- рейтинг хороших средств 2021

Диуретики в комбинированной антигипертензивной терапии

Диуретики являются эффективными антигипертензивными препаратами. Лечение диуретиком, таким как гидрохлоротиазид, приводит к дозозависимому снижению артериального давления, которое выравнивается при более высоких дозах (таблица 2) . ¹¹ В длительных исследованиях было показано, что диуретики снижают частоту инсульта, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Dosage (mg per day)	Blood pressure reduction (mm Hg)
	Systolic	Diastolic
50	23	17
25	21	14
12. 5	14	11
6.25	7	6

К сожалению, степень снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний меньше, чем можно было бы ожидать на основании эпидемиологических данных. Одно постулируемое, но еще не доказанное объяснение заключается в том, что более высокие дозы диуретиков, использованные в крупных исследованиях, вызывают относительную гипокалиемию, а также повышение уровня липидов в сыворотке, резистентность к инсулину и уровень мочевой кислоты. Эти неблагоприятные метаболические эффекты противодействуют положительным сердечно-сосудистым преимуществам снижения артериального давления. Такие эффекты не возникают при введении диуретиков в низких дозах, таких как 6,25 или 12,5 мг гидрохлоротиазида в сутки. ¹¹

Поскольку диуретики притупляют натрий- и водоудерживающий эффект многих других антигипертензивных препаратов, они чаще всего используются в комбинированных антигипертензивных препаратах. В JNC VI четко сказано: «Если диуретик не выбран в качестве первого препарата, его обычно назначают в качестве препарата второго этапа, поскольку его добавление усилит действие других препаратов». ^1(p2429)

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ И ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ

Несоответствие между рекомендациями JNC VI по применению тиазидных диуретиков первой линии и фактическим использованием этих препаратов в клинической практике может быть связано с опасениями врачей относительно развитие гипокалиемии и гипомагниемии, а также маркетинг новых препаратов фармацевтическими компаниями. Комбинированная терапия калийсберегающими диуретиками и тиазидными диуретиками направлена ​​на снижение риска неблагоприятных метаболических эффектов. Комбинированная терапия не устраняет необходимости серийного контроля уровня электролитов в сыворотке, но снижает частоту тиазид-индуцированной гипокалиемии без повышения риска гиперкалиемии. ¹²

Комбинации калийсберегающих и тиазидных диуретиков с фиксированными дозами используются более 20 лет. Текущие комбинации включают спиронолактон-гидрохлоротиазид (альдактазид), триамтерен-гидрохлоротиазид (диазид, максзид) и амилорид-гидрохлоротиазид (модуретик). Эти комбинированные препараты существенно не различаются по эффективности или побочным эффектам. ¹³ Описанное улучшение биодоступности Maxzide по сравнению с Dyazide не приводит к улучшению контроля артериального давления. ¹⁴

Все комбинации калийсберегающих и тиазидных диуретиков снижают артериальное давление в той же степени, что и монотерапия тиазидными диуретиками. ^15–18 В одном крупном пострегистрационном исследовании пациентов, получавших триамтерен-гидрохлоротиазид, ¹² частота гипокалиемии составляла примерно от половины до одной трети ожидаемой при монотерапии гидрохлоротиазидом. Кроме того, комбинация амилорид-гидрохлоротиазид вызывала значительно меньшее изменение уровня калия в сыворотке, чем гидрохлоротиазид, назначаемый отдельно в дозах от 25 до 100 мг в день. ¹⁵ Клиническая применимость результатов может быть сомнительной, поскольку в исследованиях использовались дозы гидрохлоротиазида, которые были значительно выше, чем рекомендованные в настоящее время.

Низкие дозы гидрохлоротиазида (от 12,5 до 25 мг в день), рекомендованные в JNC VI, обеспечивают значительное снижение артериального давления при минимизации нарушений электролитного баланса. ¹⁹ Остается неясным, дает ли добавление калийсберегающего агента дополнительные преимущества по сравнению с низкой дозой гидрохлоротиазида отдельно.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ И ДИУРЕТИКИ

Бета-блокаторы вызывают задержку натрия и воды. Диуретики могут вызывать умеренное уменьшение объема, что приводит к увеличению секреции ренина почками. Обоснование комбинации бета-блокаторов с диуретиками двоякое: бета-блокаторы притупляют повышение уровня ренина в плазме, вызванное диуретиками, а диуретики уменьшают задержку натрия и воды, вызванную бета-блокаторами. ^6,20

Комбинация бета-блокатора и диуретика дает аддитивные эффекты по сравнению с монотерапией с использованием любого агента по отдельности. Недавнее исследование ²¹ оценивали безопасность и эффективность антигипертензивной терапии с использованием только кардиоселективного бета-блокатора бисопролола и в сочетании с низкими дозами гидрохлоротиазида. Дозировки бисопролола составляли 2,5, 5 и 10 мг в сутки. Дозы гидрохлоротиазида составляли 6,25 и 25 мг в сутки. Исследование показало, что монотерапия любым агентом была более эффективной, чем плацебо, но при использовании комбинированной терапии положительные эффекты были выше, чем при использовании любого агента по отдельности (Рисунок 1) . ²¹

В том же исследовании комбинированная терапия ²¹ ассоциировалась с низкой частотой побочных эффектов. Побочные эффекты комбинированного гидрохлоротиазида в дозе 6,5 мг в день и бисопролола во всех дозировках включали усталость (9 процентов реципиентов), головокружение (6 процентов), сонливость (3 процента), импотенцию (2 процента) и диарею (4 процента). . При применении в комбинации с бисопрололом гидрохлоротиазид (6,25 мг) не вызывал гипокалиемии или каких-либо побочных эффектов на липидный профиль. Побочные эффекты усиливались при применении более высоких доз бисопролола или гидрохлоротиазида. Частота гипокалиемии и гиперурикемии была выше при приеме 25 мг гидрохлоротиазида в день, чем при приеме 6,25 мг в день. При более высоких дозах бисопролола частота и тяжесть астении, диареи, диспепсии и сонливости значительно увеличивались.

ИНГИБИТОРЫ АПФ И ДИУРЕТИКИ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) относятся к наиболее переносимым антигипертензивным препаратам и широко используются в качестве начальных препаратов при лечении гипертензии. JNC VI ¹ рекомендует ингибиторы АПФ в качестве препаратов второй линии у большинства пациентов с артериальной гипертензией и в качестве препаратов первой линии только у отдельных пациентов, включая пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и пациентов с диабетом и микроальбуминурией или протеинурией.

Ренинангиотензин-альдостероновая ось играет важную роль в поддержании системного артериального давления. Вызывая снижение объема и натрия, тиазидные диуретики стимулируют выработку ренина и ангиотензина. Это приводит к относительному повышению артериального давления и задержке натрия, что противодействует некоторым другим антигипертензивным эффектам тиазидных диуретиков. Ингибиторы АПФ препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II и тем самым снижают уровень ангиотензина II. Эти эффекты приводят к уменьшению задержки натрия и усилению антигипертензивного эффекта.

Синергизм между ингибиторами АПФ и диуретиками особенно заметен у чернокожих пациентов, у которых монотерапия ингибиторами АПФ менее эффективна, чем у белых пациентов. Одно небольшое исследование ²² чернокожих пациентов с артериальной гипертензией (N = 38) сравнило монотерапию с использованием 20 мг эналаприла в день с комбинированной терапией, состоящей из 20 мг эналаприла плюс 12,5 мг гидрохлоротиазида в день. Комбинированная терапия значительно снижала показатели систолического, диастолического и суточного амбулаторного артериального давления по сравнению с монотерапией. Комбинированная терапия контролировала артериальное давление до уровня менее 140/9.0 мм рт.ст. у 74% пациентов.

Исследования показали, что комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков обеспечивают контроль артериального давления примерно у 80 процентов пациентов. ^20,23–25 Типичные результаты были получены в одном из крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. ²³

В этом исследовании ²³ 505 пациентов с диастолическим артериальным давлением от 100 до 114 мм рт. ст. получали плацебо, лизиноприл (10 мг в день), гидрохлоротиазид (12,5 или 25 мг в день) или комбинацию лизиноприла ( 10 мг в сутки) и гидрохлоротиазид (12,5 или 25 мг в сутки). Все лекарственные препараты были более эффективны, чем плацебо в снижении артериального давления, но комбинированная антигипертензивная терапия давала наибольший эффект (Рисунок 2) . ²³

Никаких существенных различий в снижении артериального давления не наблюдалось для двух доз гидрохлоротиазида независимо от того, использовался ли препарат отдельно или в комбинации. ²³ Неблагоприятные метаболические эффекты наблюдались только для схем, содержащих гидрохлоротиазид в дозе 25 мг в день. Уровни калия в сыворотке были значительно ниже только при монотерапии гидрохлоротиазидом в дозе 25 мг в сутки. Показатели уровня глюкозы в сыворотке повышались при применении дозы 25 мг в качестве монотерапии или в комбинации с лизиноприлом.

Исследование ²³ показало, что комбинация, состоящая из 10 мг в день лизиноприла и 12,5 мг в день гидрохлоротиазида, хорошо переносилась. Наиболее часто наблюдаемыми побочными эффектами были фарингит (14 процентов реципиентов), усиление кашля (6 процентов), головокружение (2 процента), головная боль (12 процентов) и астения (4 процента). Кашель был единственным побочным эффектом, который был более распространенным в этой группе, чем в группе плацебо.

На основании этого крупного исследования ^{23 9Более желательны комбинации антигипертензивных препаратов 0008, содержащие ингибитор АПФ и более низкую дозу гидрохлоротиазида. Важно знать, что дозы ингибитора АПФ в составе комбинаций антигипертензивных препаратов не достигают целевых доз ингибиторов АПФ, рекомендуемых для лечения застойной сердечной недостаточности, что может быть ограничением для этих пациентов. 26}

АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИНА-II И ДИУРЕТИКИ

У пациентов, которым показаны комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков, но они не переносятся из-за кашля, доступны комбинации антагонистов рецепторов ангиотензина-II и диуретиков. Антагонисты рецепторов ангиотензина-II действуют путем блокирования специфического ангиотензина II подтипа I, тем самым избирательно ингибируя вазоактивные свойства ангиотензина II.

В одном исследовании ²⁷ оценивали эффективность лозартана в дозе 50 мг в сутки, гидрохлоротиазида в дозе 12,5 мг в сутки и комбинированной терапии лозартаном в дозе 50 мг в сутки и гидрохлоротиазидом в дозе 6,25 или 12,5 мг в сутки. Лечение сравнивали друг с другом и с плацебо (рис. 3) . ²⁷ Наибольший антигипертензивный эффект наблюдался при комбинации 50 мг лозартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Это лечение снизило диастолическое артериальное давление до менее 90 мм рт. ст. (или снижение на 10 мм рт. ст. или выше) у 78 процентов пациентов. Комбинация лозартана с более низкой дозой гидрохлоротиазида (6,25 мг) не продемонстрировала преимуществ по сравнению с монотерапией лозартаном. Никаких существенных различий в нежелательных явлениях, связанных с комбинацией лозартана (50 мг) и гидрохлоротиазида (12,5 мг) по сравнению с плацебо, не наблюдалось.

Блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ

Комбинация блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ является привлекательной с теоретической точки зрения. Хотя антагонисты кальция проявляют большую часть своего антигипертензивного эффекта за счет сосудорасширяющего действия, они также обладают мочегонными и натрийуретическими свойствами. ²⁸ Ингибиторы АПФ притупляют стимуляцию оси ренинангиотензин-альдостерон, которая может быть результатом этого диуретического эффекта. Эти агенты также ингибируют центральную симпатическую стимуляцию, которая может возникнуть в результате вазодилатации, связанной с антагонистами кальция, хотя оба класса препаратов являются мощными вазодилататорами. ²⁹

Ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов эффективно снижают кровяное давление в сочетании. ^30–32 В одном репрезентативном исследовании ³³ диастолическое артериальное давление было снижено на 3,6 мм рт. ст. в большей степени при применении комбинации трандолаприла и верапамила, чем при монотерапии с использованием любого из этих препаратов. При лечении комбинацией трандолаприла и верапамила не наблюдалось усиления побочных эффектов.

Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ также могут совместно оказывать положительное влияние на заболевание органов-мишеней независимо от их влияния на артериальное давление. Вместе они оказывают защитное действие на почки, ³⁴ способствуют уменьшению массы левого желудочка ³⁵ и для уменьшения количества медиаторов сосудистых заболеваний. ³⁶ Относительно низкая доза ингибитора АПФ в некоторых комбинациях может не обеспечивать такой степени защиты почек или сердца, как при более высоких дозах.

Комбинации блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ могут вызывать меньшее количество или более мягкие побочные эффекты, чем при применении любого из препаратов по отдельности. Добавление ингибитора АПФ к терапии дигидропиридиновым антагонистом кальция значительно снижает частоту периферических отеков и рефлекторной тахикардии. Ни один из классов лекарств не имеет выраженных метаболических побочных эффектов, что является преимуществом у пациентов с диабетом и почечной недостаточностью.

Четыре комбинации с фиксированными дозами блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ в настоящее время доступны в США. Эти комбинации еще не доказали свою эффективность по сравнению с антигипертензивными комбинациями, содержащими диуретики.

Разные комбинированные средства

Другие комбинированные антигипертензивные средства, которые существуют уже много лет, включают диуретики с сосудорасширяющим средством прямого действия (гидралазин-гидрохлоротиазид [апресазид]), центральные альфа-адреномиметики (метилдопа-гидрохлоротиазид [алдорил] и клонидин- хлорталидон [Комбипрес]) или блокатор периферических альфа-адренорецепторов (празозин-политиазид [Минизид]). Ни в одном из испытаний не было указано улучшение выживаемости при их использовании.

JNC VI специально упомянул, что три недиуретических класса, представленные в этих комбинациях, «не очень подходят для начальной монотерапии, поскольку они вызывают раздражающие побочные эффекты у многих пациентов». ^1(p2426) Ни одно исследование не предоставило убедительных доказательств повышенной толерантности при пероральном приеме этих препаратов в сочетании с диуретиком. Поэтому эти комбинации не показаны для терапии первой линии.

Заключительный комментарий

JNC VI ¹ по-прежнему рекомендует монотерапию диуретиком или бета-блокатором в качестве начального лечения недифференцированного пациента с артериальной гипертензией. В то же время признано, что монотерапия не обеспечивает адекватного контроля артериального давления у значительной части пациентов и что многие пациенты будут испытывать неприемлемые побочные эффекты при более высоких дозах одного препарата. Комбинированные антигипертензивные препараты в фиксированных дозах являются полезным и подходящим вариантом лечения для этой большой группы пациентов.

В какое время суток лучше всего принимать лекарства от кровяного давления?

Медицинское заключение Кармен Поуп, BPharm. Последнее обновление: 24 мая 2022 г.

Исследования показали, что прием лекарств от артериального давления на ночь, а не утром, может обеспечить лучший контроль артериального давления ночью без ущерба для контроля артериального давления в дневное время и снизить общий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 45%.

Причина, по которой прием лекарств от кровяного давления на ночь может быть более эффективным, объясняется концепцией хронотерапии, которая учитывает циркадные ритмы пациентов для улучшения их реакции на лекарства. Циркадные ритмы — это телесные процессы, которые реагируют на свет и темноту и следуют 24-часовому циклу. Артериальное давление у людей, у которых нет высокого кровяного давления, повышается и падает по предсказуемой схеме. Когда люди просыпаются утром, артериальное давление резко возрастает, а затем повышается в течение дня. Ночью во время сна он имеет тенденцию снова падать примерно на 10-20%. Но кровяное давление может вести себя по-разному у некоторых людей с ВЫСОКИМ кровяным давлением, и распознаются четыре различных закономерности:

• Те, у кого наблюдается нормальное падение артериального давления от 10% до 20% (нормальное падение)
• Те, у кого наблюдается экстремальное падение – падение более 20%
• Те, которые практически не окунаются (без окунания), что составляет падение менее 10%
• И те, у кого наблюдается обратное падение – когда их кровяное давление выше во время сна, чем во время бодрствования.

Единственный способ узнать, изменяется ли ваше артериальное давление ночью, — носить амбулаторный прибор для измерения артериального давления в течение 24–48 часов и регулярно измерять артериальное давление в течение дня. Спросите об этом своего врача.

Исследования показали, что люди, которые практикуют погружение без погружения, обратное погружение или экстремальное погружение, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем те, кто практикует обычное погружение, и эти люди могут получить пользу от приема лекарств от кровяного давления на ночь, потому что это нормализует их кровяное давление. Люди старше 55 лет более склонны к отказу от погружения.

Исследование хронотерапии Hygria показало, что у тех, кто сменил прием лекарств от артериального давления с утра на ночь, наблюдались:

• Снижение риска сердечного приступа на 44%
• Снижение риска коронарной реваскуляризации (операции по расширению коронарных артерий) на 40 %
• Риск сердечной недостаточности на 42 % ниже
• Снижение риска инсульта на 49 %.

Но вам не следует менять измерение артериального давления с утра на вечер, не посоветовавшись предварительно с врачом. Некоторые лекарства от кровяного давления, такие как диуретики (жидкие таблетки), лучше всего принимать утром, потому что они увеличивают частоту мочеиспускания, и вам не хочется вставать несколько раз в течение ночи. Кроме того, если вам легче не забыть принять лекарство утром, продолжайте принимать его в это время, потому что колебания артериального давления из-за того, что вы забыли принять лекарство, увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний больше, чем повышение артериального давления. Если вы работаете посменно, лучше принимать лекарства от кровяного давления перед сном, что в конечном итоге приходится на утро для большинства людей. Переключение вашего лекарства с утра на ночь может не дать одинаковых полезных результатов для всех.

В исследовании хронотерапии Hygria приняли участие 19 084 испанца европеоидной расы с высоким кровяным давлением в среднем в течение 6 лет. Половина участников измерила артериальное давление перед сном, а другая половина — утром. Люди, которые принимали лекарства от кровяного давления на ночь, в целом лучше контролировали артериальное давление и были менее склонны к сердечно-сосудистым событиям, таким как сердечный приступ или инсульт.