Противоглистное средство для людей однократного применения: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

92. Антигельминтные средства.

По основной локализации гельминтов в организме человека различают ки­шечные и внекишечные гельминтозы, в качестве возбудителей которых могут быть круглые червы (нематоды), плоские черви, к которым относятся ленточ­ные черви (цестоды) и сосальщики (трематоды).

Т.о., механизму действия противоглистные средства подразделяют на ряд групп:

1) клеточные яды — четыреххлористый этилен;

2) средства, нарушающие функцию нервно-мышечной системы у круглых червей, — пирантела памоат, пиперазин и его соли, дитразин, левамизол, наф-тамон;

3) средства, парализующие нервно-мышечную систему преимуществен­но у плоских червей и разрушающие их покровные ткани, — фенасал, битио-нол;

4) средства, действующие преимущественно на энергетические процес­сы гельминтов, — аминоакрихин, пирвиния памоат, левамизол, мебендазол.

При нематодозе кишечника — аскаридозе — препаратами выбора явля­ются мебендазол, пирантела памоат, левамизол.

Производное имидазола мебендазол оказывает угнетающий эффект в отношении большинства круглых гельминтов (особенно активен при трихоце-фалезе, аскаридозе и энтеробиозе). Угнетает утилизацию гельминтами глюко­зы и парализует их. Оказывает губительное действие на яйца власоглава, аска­рид и анкилостом. Тем не менее, в больших дозах может быть использован для лечения внекишечных гельминто­зов — трихинеллеза и эхинококкоза. Быстро метаболизируется в печени.

Значительный интерес представляет бензимидазольное производное альбендазол. Обладает широким спектром антигельминтного дейст­вия. Эффективен при лечении кишечных нематодозов, а также при эхинококкозе и цистицеркозе. Блокирует захват гельминтами глюкозы, что приводит к их параличу и гибели. Оказывает губительное действие и на яйца аскарид, анки­лостом и власоглава.

При длительном приеме (при лечении эхинококкоза курс длится 3 месяца) могут быть более выраженные и серьезные осложнения (лейкопения, абдоминальные боли, алопеция, рвота, кожные высыпания).

При инвазии круглыми гельминтами с успехом используется и пиран­тела памоат. Он нарушает нервно-мышечную передачу, угнетает холинэстеразу и вызывает у гельминтов спастический паралич. Наиболее часто применяется при аскаридозе, энтеробиозе и анкилостомидозе. Переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются редко и выражены в небольшой степени (снижение аппетита, головные боли, тош­нота, понос).

Высокой эффективностью при аскаридозе обладает левамизол. Дегельминтизация обусловлена тем, что препарат парализует гельмин­тов. Связано это с деполяризацией их мышц. Кроме того, левамизол угнетает фумарат-редуктазу и таким путем нарушает метаболизм гельминтов. Одно­кратное введение левамизола приводит к дегельминтизации у 90 — 100% паци­ентов независимо от степени их инфицирования.

Специальной диеты и приме­нения слабительных не требуется. В применяемых дозах левамизол практически не вызывает побочных эффектов.

При аскаридозе и энтеробиозе достаточно широко применяют пиперазин и его соли (адипинат, гексагидрат). Чаще всего используют пиперазина адипинат. На нематод пиперазин оказывает парализующее действие. По­следнее препятствует активному продвижению их по кишечнику, а также про­никновению в желчные ходы. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для выведения гельминтов из кишечника. Выделяются они в живом состоянии. Всасывается пиперазин из кишечника хорошо. Препарат и продук­ты его превращения выделяются преимущественно почками.

Активным препаратом этой группы является также моночетвертичное ам­мониевое соединение нафтамон (бефения гидроксинафтоат, алкопар). У гельминтов он вызывает контрактуру мышц, которая сменяется параличом. Из желуд очно-кишечного тракта всасывается плохо. Применяют нафтамон в основном при лечении анкилостомидоза и аскаридоза. При аскаридозе менее эффективен, чем левамизол и пиперазин. Соблюдение диеты при использова­нии нафтамона не требуется. Препарат обладает легким послабляющим эф­фектом, в связи с чем в назначении слабительных нет необходимости.

При кишечных цестодозах нашли применение празиквантель, фенасал, аминоакрихин.

Широким спектром антигельминтного действия обладает празикван­тель. Он высокоэффективен при кишечных цестодозах, а также при внекишечных трематодозах и цистицеркозе. По химическому строению может быть отнесен к производным пиразиноизохинолина. Наруша­ет обмен кальция у гельминтов, что приводит к нарушению функции мышц и параличу.

Фенасал угнетает окислительное фосфорилирование у цестод и парализует их. Кроме того, он снижает устойчивость ленточных гель­минтов к протеолитическим ферментам пищеварительного тракта, которые разрушают цестоды. В связи с этим препарат не рекомендуется применять при тениозе, возбудителем которого является вооруженный (свиной) цепень, так как при этом может возникнуть цистицеркоз

1.

Для терапии кишечного трематодоза (метагонимоза) применяют четы­реххлористый этилен (перхлорэтилен). Кроме того, этот препарат эф­фективен при анкилостомидозе. Из кишечника всасывается в небольшой сте­пени. В период подготовки и проведения дегельминтизации и 1 — 2 дня спустя дают пищу, богатую углеводами (без жиров; противопоказаны алкогольные на­питки). После приема препарата через 15-30 мин принимают солевое слаби­тельное.

Из внекишечных нематодозов наиболее распространенными являются разные филяриатозы.

К препаратам, губительно действующим на микрофилярии, относится дитразина цитрат. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация его в плазме крови накапливается через 3 ч. Выделяется почками в виде метаболи­тов и частично в неизмененном виде в течение первых 2 сут. Применяют внутрь при ряде филяриатозов разной локализации. Побочные эффекты (головные боли, слабость, тошнота, рвота) довольно часты, но быстро проходят.

Возможно, что часть из них связана с разрушением филярий и дейст­вием продуктов их распада.

Внекишечные трематодозы основным средством лечения шистосомозов является празиквантель. Он эффективен и при других внекишечных трематодозах. При шистосомозах приме­няют также препарат сурьмы — антимонилнатрия тартрат (винносурьмянонатриевая соль). Вводят его внутривенно (медленно). Препарат ток­сичен и часто вызывает побочные эффекты. Наиболее серьезны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, стойкая рвота, артриты, анафилакти­ческая реакция. Антимонил-натрия тартрат противопоказан при заболеваниях печени, недостаточности сердца, беременности. При отравлении препаратом в качестве его антагониста используют унитиол.

Мебендазол, албендазол, пирантел, пиперазин, левамизол, празиквантель, никлозамид.

МЕБЕНДАЗОЛ (Меbendazolum). 5-Бензоил-2-метоксикарбониламино-бензимидазол.

Синонимы: Вермокс, Аntioх, Меbensole, Меbutar, Меdosil, Multielmin, Neсаmin, Nemasole, Оvitelmin, Раntelmin, Pluriverm, Sirben, Теlmin, Vеrmirax, Vеrmох, Vertex, Vormin и др.

Мебендазол является высокоэффективным противоглистным средством. Действует на различные виды гельминтов, но наиболее эффективен при энтеробиозе и трихоцефалезе. Может также применяться при аскаридозе, анкилостомидозе, тениидозе и смешанных инвазиях.

Препарат избирательно поражает цитоплазматические микротубулы гельминтов, угнетает усвоение гельминтами глюкозы и тормозит образование в их организме АТФ.

Препарат плохо всасывается в кишечнике и почти полностью выделяется с калом (лишь в незначительных количествах с мочой).

Назначают мебендазол внутрь. Предварительного голодания, специальной диеты и применения слабительного не требуется.

При энтеробиозе взрослые и подростки принимают однократно.

При заражении другими гельминтами или при смешанных инвазиях назначают по 0, 1 г 2 раза в день в течение 3 дней. При тениидозе и стронгилоидозе взрослым дают по 0, 1 г 2 — 3 раза в день, детям — по 0, 1 г 2 раза в день в течение 3 дней.

При применении мебендазола могут наблюдаться аллергические реакции.

Препарат противопоказан при беременности.

ПИРАНТЕЛ (Руrantel). 1, 4, 5, 6-Тетрагидро-1-метил-2-[транс-2-(2-тиенил)-винил]-пиримидин.

Синонимы: Комбантрин, Немоцид, Аguipiran, Вifantrel, Соbantril, Соmbantrin, Неlmex, Меdintel, Nеmocid, Раmех, Раmintel, Раmotrin, Реlmintrel, Руrantel еmbonate, Strongid Р, Тrilombrin и др.

Выпускается в виде памоата (3-окси-2-нафтоата) или эмбоната .

Отечественное название эмбоната пирантеля — эмбовин.

Эффективен при энтеробиозе, аскаридозе, анкилостомидозе, некаторозе и в меньшей степени при трихоцефалезе.

В связи с высокой эффективностью и низкой токсичностью его широко применяют при лечении энтеробиоза у детей.

Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) 1 раз в день (после завтрака) в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательно разжевать.

При энтеробиозе и аскаридозе назначают однократно.

Препарат обычно хорошо переносится; в отдельных случаях возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, головокружение.

Препарат противопоказан при беременности.

ПИПЕРАЗИН (Piperazinum).

Диэтилендиамин.

Пиперазин и его соли оказывают противоглистное действие на различные виды нематод, особенно вызывающие аскаридоз и энтеробиоз (инвазии острицами). Они действуют как на половозрелых, так и на неполовозрелых особей обоего пола.

Пиперазин вызывает паралич мускулатуры гельминтов; в последующем они выводятся перистальтическими движениями кишечника. В 90 — 95 % случаев пиперазин освобождает организм от паразитов, при повторном применении можно достигнуть почти 100 % дегельминтизации.

Препараты пиперазина быстро всасываются при приеме внутрь. Выделяются в основном почками. Их применение не требует предварительной подготовки больных или содержания на специальной диете. Слабительные средства назначают лишь при склонности к запорам; дают их в дни приема пиперазина вечером.

Препараты пиперазина малотоксичны и в терапевтических дозах побочных явлений обычно не вызывают; могут применяться в амбулаторных условиях. Иногда наблюдаются легкая тошнота, боли в животе, скоропреходящая головная боль. При передозировке возможны мышечная слабость, тремор. У больных с нарушениями выделительной функции почек могут возникнуть нейротоксические явления.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС.

Основным препаратом пиперазина, применяемым в качестве противоглистного средства, является пиперазина адипинат.

Пиперазина адипинат (Piperazini adipinas).

Синонимы: Adipalit, Adiprazina, Entacyl, Entazin, Helmirazin, Heltolan, Nematocton, Nometan, Oxurasin, Piperascat, Piperazine adipate, Piperazinum adipinicum, Vermicompren, Vermitox и дp.

При лечении аскаридоза назначают препарат 2 дня подряд по 2 раза в день за 1 ч или спустя 1/2 — 1 ч после еды.

Можно также принимать препарат в течение одного дня.

При лечении энтеробиоза необходимо строгое соблюдение гигиенического режима.

ЛЕВАМИЗОЛ (Levamisolum). (-) 2, 3, 5, 6-Тетрагидро-6-фенилимидазо-[2, 1-b]-тиазола гидрохлорид.

Синонимы: Аdiafor, Аscaridil, Саsydrol, Decaris, Еrgamisol, Кеtrax, Levasole, Lеvоripercol, Levotetramisol, Nilbutan, Sitraх, Теnisol и др.

Первоначально этот препарат был предложен в качестве противоглистного средства, так как он весьма эффективен в борьбе с аскаридами (см. Противоглистные средства). Лечебный эффект отмечается также при некаторозе, стронгилоидозе, частично при анкилостомидозе. Назначают при гельминтозах однократно перед сном. Соблюдения диеты не требуется.

Механизм антигельминтного действия основан на специфическом ингибировании сукцинатдегидрогеназы, в связи с чем блокируется важнейшая для нематод реакция восстановления фумарата и нарушается течение биоэнергетических процессов гельминтов.

При изучении антигельминтного действия левамизола было обнаружено, что он повышает общую сопротивляемость организма и может быть использован как средство для иммунотерапии. Опыты на изолированных клетках и наблюдения за здоровыми и больными людьми показали, что препарат способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов и вследствие своего тимомиметического эффекта может регулировать клеточные механизмы иммунологической системы. Более подробные исследования продемонстрировали, что левамизол, избирательно стимулируя регуляторную функцию Т-лимфоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную.

В связи с этими свойствами, левамизол был предложен для лечения различных заболеваний, в патогенезе которых придают значение расстройствам иммуногенеза: первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, аутоиммунные болезни, хронические и рецидивирующие инфекции, опухоли и др.

Наиболее изучено действие левамизола при ревматоидном артрите. Препарат относится к базисным средствам, действует при длительном применении; эффект развивается медленно (начиная примерно с 3-го месяца). Назначают препарат внутрь в суточной дозе 150 мг ежедневно (иногда дают прерывистыми курсами по 3 последующих дня в неделю).

Терапевтический эффект отмечен также у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, получавших по 150 мг левамизола через день или по 100 мг в день. Выраженные клинические результаты и положительные сдвиги в иммунологических показателях отмечены у больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, принимавших левамизол по 150 мг 3 раза в неделю.

Включение левамизола (2 — 2, 5 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывами между курсами 5 — 6 дней; всего 2 — 4 курса) в комплексную противоязвенную терапию благоприятно влияло на клиническое течение и рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки у больных с неблагоприятным, часто рецидивирующим и затянувшимся течением заболевания. Помимо неблагоприятного течения заболевания, показанием к применению препарата служило снижение клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-лимфоцитов, повышение количества В-лимфоцитов в периферической крови).

Имеются данные о положительном действии левамизола в комплексной терапии токсоплазмоза (в случаях хронического токсоплазмоза) со вторичным иммунодефицитом, связанным с нарушением активности Т- и В-лимфоцитов. Таким больным назначали левамизол по 150 мг 3 дня подряд с перерывами 1 нед между циклами, всего 2 — 3 цикла. Также использовали препарат для лечения кожных болезней — вульгарных и розовых угрей, псориаза.

Положительный эффект отмечен при применении левамизола в комплексной терапии больных с трудно поддающимися лечению формами шизофрении.

Левамизол, как иммуностимулируюший препарат может быть эффективен в комплексной терапии различных заболеваний. Однако, применять его необходимо с осторожностью и при соответствующих показаниях, в первую очередь, при показанном уменьшении активности Т-системы иммунитета. Дозы должны быть тщательно подобраны, так как при превышении доз, возможно не иммуностимулирующее, а иммунодепрессивное действие, причем в некоторых случаях от малых доз левамизола.

Препарат может вызывать различные побочные явления. При однократном применении (для лечения гельминтозов) выраженных явлений не отмечено, однако при повторном применении, могут наблюдаться головная боль, нарушения сна, повышение температуры тела, изменение вкусовых ощущений, диспепсические явления, обонятельные галлюцинации (изменение запахов), аллергические кожные реакции, агранулоцитоз.

В процессе лечения левамизолом следует периодически (не менее чем через 3 нед) проводить анализы крови.

Препарат противопоказан в случае, если через 10 ч после первого приема в дозе 150 мг, количество лейкоцитов уменьшится ниже 3*10 9 /л (или при уменьшении количества нейтрофильных гранулоцитов до 1*10 9 /л).

ПРАЗИКВАНТЕЛЬ (Рraziquantel). 2-(Циклогексилкарбонил)-1, 2, 3, 6, 7, 11b-гексагидро-4Н-пиразино [2, 1-а] -изохинолин-4-он.

Синонимы: Biltride, Сеsol, Сеstox, Сistricid, Droncit, Рyquiton.

Отечественное название «Азинокс» (Аzinox) .

Белый кристаллический порошок, горький на вкус.

Является высокоэффективным средством для лечения шистосоматозов и трематодозов.

Быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме крови наблюдается через 1 — 2 ч. Быстро метаболизируется и выводится до 80 % в виде метаболитов почками в течение 4 сут, при этом 90 % выводится в первые 24 ч.

В механизме действия празиквантеля важное значение имеет повышение под его влиянием проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция. Препарат вызывает сокращение мускулатуры паразитов, переходящее в спастический паралич.

Назначают празиквантель внутрь в течение 1 — 2 дней. Принимают в сутки обычно по 25 мг/кг 3 раза или 30 — 40 мг/кг 2 раза.

Препарат дает высокий лечебный эффект (до 100 %) и обычно хорошо переносится. В отдельных случаях наблюдаются тошнота, головная боль, боли в эпигастральной области. Эти явления проходят обычно после окончания приема препарата.

По сравнению с хлоксилом празиквантель более эффективен и лучше переносится.

ФЕНАСАЛ (Рhenasаlum). 5, 2′-Дихлор-4′-нитросалициланилид.

Синонимы: Йомезан, Йомесан, Аtеn, Аtenase, Вiоmеsаn, Сеstocid, Copharten, Devermin, Grandal, Нelmiantin, Jometan, Kontal, Lintex, Niclosamidum, Radeverm, Teniarene, Vermitin, Yomesan и др.

Применяют как противоглистное средство при тениаринхозе (инвазии бычьим или невооруженным, цепнем), дифиллоботриозе (инвазии широким лентецом) и гименолепидозе (инвазии карликовым цепнем). По современным данным, фенасал является одним из наилучших противотениаринхозных средств.

Назначают фенасал внутрь.

При тениаринхозе и дифиллоботриозе принимают препарат утром натощак или вечером через 3 — 4 ч после легкого ужина. В день лечения рекомендуется жидкая или полужидкая, легкоусвояемая обезжиренная пища (жидкие каши, пюре, кисели, фруктовые соки и др.). Перед приемом фенасала дают 2 г натрия гидрокарбоната (питьевой соды).

Суточную дозу фенасала принимают однократно. Таблетки тщательно разжевывают или тщательно размельчают в теплой воде (1 таблетку в 1/4 стакана теплой воды).

Через 2 ч выпивают стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. Слабительное не назначают.

При гименолепидозе суточную дозу фенасала делят на 4 разовые дозы, принимают через каждые 2 ч (в 10, 12, 14 и 16 ч). Пищу принимают в 8, 13 и 18 ч. Фенасал назначают в течение 4 дней. Через 4 дня курс лечения повторяют. Контрольное исследование проводят через 15 дней после окончания лечения и в последующем ежемесячно. При рецидиве заболевания лечение по указанной схеме повторяют; контрольные исследования проводят в течение 6 мес, а в упорных случаях — до 12 мес.

При тениозе принимают суточную дозу фенасала натощак, а через 2 ч солевое слабительное. Через 1 мес прием препарата повторяют. Слабительное не назначают.

Обычно фенасал хорошо переносится, но возможны тошнота, аллергические реакции, обострение нейродермита.

Программы дегельминтизации среди животных и людей могут иметь нежелательные последствия

КОРВАЛЛИС, штат Орегон. — Исследование влияния противогельминтных препаратов на инфекционные заболевания в стадах диких животных показало неожиданный и тревожный результат, хотя оно помогло снизить смертность от туберкулеза крупного рогатого скота. инфекции, это значительно увеличило вероятность распространения болезни на других животных.

Результаты одного из первых полевых исследований по этому вопросу будут опубликованы в пятницу в журнале Science.

Они противоречили ожиданиям, основанным на лабораторных исследованиях, и предполагают возможность того, что широкое использование медицинских методов лечения, подобных этому, может иметь неприятные последствия. На самом деле они могут усугубить проблему болезней, которые должны были уменьшить.

Как у животных, так и, возможно, у людей, лечение, которое помогает человеку, может происходить за счет более широкого распространения болезни в более широком сообществе, говорится в исследовании.

«Это исследование показывает, что нам необходимо лучше понять, как некоторые виды лечения влияют на другие проблемы со здоровьем, в частности на инфекционные заболевания», — сказала Анна Джоллес, эпидемиолог из Университета штата Орегон и соавтор исследования, вместе с Ванессой Эзенва из Университет Джорджии.

Исследование, проведенное при поддержке Национального научного фонда, было проведено с участием более 200 животных в двух стадах африканских буйволов, живущих на свободном выгуле, в Национальном парке Крюгера в Южной Африке. Половине были даны препараты для дегельминтизации, а другим нет.

Известно, что заражение паразитическими гельминтами может снижать эффективный иммунный ответ против некоторых инфекционных заболеваний, в данном случае туберкулеза крупного рогатого скота, который распространен среди этих животных. Ученые ожидали, что противогельминтные препараты спасут жизни, снизив при этом риск заражения и прогрессирования заболевания.

Они обнаружили, что лечение дегельминтизацией действительно улучшило выживаемость животных, инфицированных туберкулезом крупного рогатого скота — на самом деле, дегельминтизированные животные с туберкулезом выживали так же хорошо, как и животные, свободные от туберкулеза. Однако дегельминтизация не снизила риск новых инфекций, и число буйволов, которых потенциально могло заразить зараженное животное, резко увеличилось в восемь раз — ссылка на «R-ноль» или репродуктивный множитель, который используют эпидемиологи. для прогнозирования возможности распространения инфекции в сообществе.

Буйвол с туберкулезом крупного рогатого скота, но без противогельминтных препаратов, в среднем может заразить еще одного буйвола. Это исследование показало, что после лечения гельминтами буйвол с этим заболеванием теоретически может заразить девять других буйволов. Это различие было основано на выводах о том, что дегельминтизированные буйволы с ТБ могут выжить в течение многих лет, тогда как ожидаемая продолжительность жизни нелеченых буйволов, инфицированных ТБ, была намного короче.

Эти проблемы вызывают серьезную озабоченность не только у животных, но и у людей, говорят исследователи.

Гельминтозы являются одними из самых распространенных паразитов на Земле, заражая 1 миллиард человек и причиняя значительный ущерб как домашнему скоту, так и диким животным. Другие исследования связывают совместное заражение этими червями с повышенным риском смерти как от туберкулеза, так и от ВИЧ/СПИДа у людей, в основном из-за их способности ослаблять и иным образом искажать естественный иммунный ответ как на вирусную, так и на бактериальную инфекцию.

Это более серьезная проблема в развивающихся странах, и некоторые крупные программы дегельминтизации населения уже осуществляются из-за целого ряда проблем со здоровьем, вызываемых паразитами. Считается, что массовые программы дегельминтизации могут снизить общую смертность от некоторых основных убийц в таких областях, как малярия, туберкулез и ВИЧ-инфекция.

«Эти результаты вызывают тревогу, — сказал Джоллес, научный сотрудник Колледжа науки и Ветеринарной медицины ОГУ.

«Мы ожидали, что результаты дегельминтизации будут положительными как для отдельных буйволов, так и с точки зрения снижения распространения болезни», — сказал Джоллес. «Но то, что мы обнаружили, — это положительные эффекты для отдельных животных, но потенциально гораздо более быстрое распространение болезни на уровне популяции».

На основании этих результатов на буйволах, по словам Джоллеса, не следует делать поспешных выводов об изменении методов дегельминтизации у людей. Но они вызывают вопросы о крупных, широкомасштабных общественных программах дегельминтизации.

«Мы должны обратить внимание на проблемы со здоровьем, которые могут усилиться в результате программы, а также на проблемы, которые мы решаем», — сказала она.

Выводы также поднимают вопросы об аспектах животноводства, сказал Джоллес, особенно в развивающихся странах. Может быть важно совместить программы дегельминтизации с вакцинами от инфекционных заболеваний и другими методами лечения, чтобы обеспечить защиту здоровья стада в целом.

Потенциал фактического увеличения распространения болезни после медицинского лечения, такого как дегельминтизация, может широко варьироваться, сказал Джоллес, в зависимости от вида животных и различных инфекционных заболеваний.

Срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы ответить на основной вопрос, поднятый этим исследованием, заявили ученые. На уровне сообщества крупномасштабная дегельминтизация облегчит или усугубит воздействие на здоровье других, иногда смертельных инфекций?

Клинические испытания DeWorm3 показывают ценность информированных исследований

Полевые работники Deworm3 путешествуют, чтобы собрать образцы почвы и стула, а также раздать дегельминтизирующие препараты сельским жителям в рамках исследования доктора Аджампура в штате Тамил Наду, Индия. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

11 января 2023 г.

Историки любят спорить о том, кто изобрел научный метод: Фрэнсис Бэкон или Галилео Галилей. В любом случае, мы полагаемся на него уже 500 лет. Вот как это работает: вы 1) наблюдаете за окружающим миром, 2) выдвигаете гипотезу на основе своих наблюдений, 3) проводите эксперимент для проверки своей гипотезы, 4) получаете результат и 5) повторяете процесс, пока не сможете объяснить то, что вы наблюдали на шаге 1.

Мировое сообщество здравоохранения полагается на научный метод в форме клинических испытаний для постоянного улучшения медицинского обслуживания. По состоянию на 2022 год не менее 329830 испытаний проводились с целью выяснить, лучше ли новое лекарство, вакцина, устройство, процедура или поведение, чем альтернативы.

Более миллиона исследователей посвящают этим исследованиям свое время и энергию. Многие миллионы людей участвуют в качестве испытуемых. Все в погоне за знаниями, которые, как мы надеемся, спасут жизни.

Работники Deworm3 в штате Тамил Наду, Индия. Процесс сбора образцов почвы для проверки на гельминтов, передающихся через почву, включает в себя дезинфекцию образца и ввод данных в приложение. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Но есть большая проблема. Большинство клинических испытаний не подтверждают и не опровергают эту гипотезу. Дело не в том, что тестируемое вмешательство потерпело неудачу. Дело в том, что мы не знаем, провалилось оно или получилось. Эти исследования некоторые ученые называют «неинформативными». Проще говоря, как будто их никогда и не было. За исключением того, что они в совокупности потребовали многих миллиардов долларов и миллионов часов, двух ресурсов, которых глобальному сектору здравоохранения почти не хватает.

Согласно исследованию тысяч случаев COVID-19, проведенному в 2021 г.испытаний лекарств, только 5% «исследовательских групп» включали достаточное количество людей, чтобы получить статистически достоверный результат. Во время кризиса, такого как пандемия, следует ожидать хаоса, но норма в «мирное время» вызывает почти такое же беспокойство. Недавнее исследование Клинические испытания в США, связанные с болезнями сердца, диабетом и раком легких, показали, что только 26 % из них завершились информативно. Проще говоря: три из четырех были пустой тратой времени и денег

.

Проще говоря: три из четырех [США. клинические испытания] были пустой тратой времени и денег.

Как возможно, что подавляющее большинство этих испытаний не отвечают на вопрос, который они намеревались исследовать? Одна из причин того, что некоторые испытания не дают полезных результатов, заключается в том, что люди, которые их проводят, хотя и являются экспертами в своих областях, не обязательно являются экспертами в разработке испытаний, анализе результатов и сообщении результатов.

Фонд Гейтса запустил программу под названием «Разрабатывай, анализируй, общайся» (DAC), чтобы понять эту проблему и приступить к ее решению. Но прежде чем мы углубимся в DAC и его работу, очень важен один контекст: клинические испытания могут быть чрезвычайно сложными.

Рассмотрим продолжающееся клиническое испытание под названием DeWorm3, которое наш фонд поддерживает за счет грантового финансирования. В нем задается простой вопрос: возможно ли устранить передачу паразитических червей (называемых гельминтами, передающимися через почву)? Вопрос может быть простым, но дать на него информативный ответ — совсем не то, поэтому DeWorm3 был разработан, чтобы справиться с целым рядом потенциальных проблем.

Доктор Ситара Сварна Рао Аджампур, главный исследователь Deworm3, Христианский медицинский колледж в Тамил Наду, Индия. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Ученые работают над защитой детей от паразитов

Доктор Ситара Сварна Рао Аджампур построила свою карьеру, обманывая ожидания других людей.

«В Индии, когда вы поступаете в медицинскую школу, — сказала она, — почти невозможно сказать кому-то, что вы хотите заниматься исследованиями. Ожидается, что вы будете счастливы, просто будучи врачом». Но доктор Аджампур не была счастлива, потому что ее «укусила исследовательская ошибка» во время летней стипендии в качестве студентки-медика.

Когда она выбрала исследования вслед за докторской диссертацией, «вирусология считалась крутой наукой». Но, как говорит доктор Аджампур, «паразиты меня очаровали». После того, как она получила докторскую степень. и исследовательского товарищества, доктор Аджампур, в настоящее время работающий в Христианском медицинском колледже (CMC) в Веллоре, Индия, стал главным исследователем индийского центра испытаний DeWorm3.

Доктор Ситара Сварна Рао Аджампур встречается с коллегами в Христианском медицинском колледже, Веллор, Тамил Наду, Индия. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Истоки DeWorm3 лежат в политике общественного здравоохранения, направленной на предотвращение заражения кишечными паразитами, называемыми гельминтами, передающимися через почву. В Индии и десятках других стран детям школьного возраста два раза в год дают препарат альбендазол. Эта относительно недавняя попытка успешно помогла сообществам взять под контроль анкилостомы, аскариды и другие черви.

Это прорыв в области общественного здравоохранения. До того, как в школах началась дегельминтизация, сотни миллионов детей были заражены глистами, которые тормозили их неврологическое и физиологическое развитие. Когда они получили свои первые дозы альбендазола, подаренного фармацевтической компанией GlaxoSmithKline, многие дети выделяли глистов не только со стулом, но и через рот и нос.

Дни повсеместного заражения кишечными паразитами прошли, но глисты не исчезли полностью. Многие страны, включая Индию, вынуждены год за годом вводить альбендазол, чтобы держать их в страхе. Это дорого, трудоемко и может стать логистическим кошмаром.

Полевые работники Deworm3 ходят от дома к дому, собирая образцы стула людей и животных, образцы почвы и образцы сточных вод в штате Тамил Наду, Индия. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Поэтому специалисты в области забытых тропических болезней начали задаваться вопросом: а что, если бы можно было полностью избавиться от глистов и отказаться от применения лекарств? Это вернет два потерянных школьных дня каждый год, переориентирует работу миллионов передовых медицинских работников, перепрофилирует производственные мощности и цепочки поставок для других жизненно важных лекарств и высвободит ограниченные ресурсы. С помощью математического моделирования исследователи выдвинули многообещающую гипотезу: элиминация может быть достигнута путем предоставления альбендазола не только детям в школе, но и всем взрослым в обществе.

DeWorm3 под руководством доктора Джадда Уолсона и его команды из Вашингтонского университета (UW) в настоящее время проверяет эту гипотезу в трех исследовательских центрах: Бенине (под руководством доктора Муудачиру Ибикунле и доктора Адриана Люти), Малави (под руководством д-р Кхумбо Калуа и д-р Робин Бейли) и Индия (под руководством д-ра Ситара Сварна Рао Аджампур).

Доктор Джадд Уолсон, ведущий исследователь DeWorm3, на территории Вашингтонского университета в Сиэтле, штат Вашингтон. ©Архив Гейтса/Майк Кейн

Как разработать тщательное клиническое исследование

В Индии команда DeWorm3 пытается показать статистически значимое изменение от «очень низкой» заболеваемости паразитами до «ликвидации». Значительный размер выборки — количество людей, включенных в исследование, — увеличивает вероятность того, что они получат четкие результаты.

Недостаточный размер выборки является основной причиной того, что многие исследования заканчиваются неинформативно. Оценка требуемых размеров выборки не является простой задачей. Кроме того, набор участников исследования стоит больших денег и занимает много времени. В результате этих двух факторов многие исследователи недооценивают — и в итоге получают «недостаточно мощные» и, следовательно, неинформативные исследования.

140 000 участников исследования доктора Аджампура разбросаны по территории штата Тамил Наду на площади 477 квадратных километров и разделены на 20 кластеров. Прежде чем ее команда смогла дать одному человеку противогельминтную таблетку, они должны были провести подробную перепись всей области, то есть точно, кто там живет и где именно они живут.

После того, как они перечислили людей, которых намеревались лечить, им нужно было убедиться, что эти люди захотят, чтобы их лечили. Хотя взрослые в штате Тамил Наду привыкли к тому, что детей дегельминтизируют в школе, сама идея дегельминтизации нова. Никто не станет просто так проглатывать таблетку, если кто-то появится у их двери и скажет, что это на благо науки — и не должен.

Предоставлено: Вашингтонский университет.

Итак, опять же, прежде чем команда доктора Аджампура смогла дать одному человеку таблетку для дегельминтизации, им пришлось провести обширную информационно-просветительскую кампанию на всех местных языках. Они даже написали свой собственный джингл и играли его на моторикшах, проезжавших по деревням. «Мы были очень готовы ответить на любые их вопросы, — говорит д-р Аджампур. «Это был не просто баннер и предоставление им некоторой информации, а затем уход. Это было очень, очень интерактивно».

Наконец, они начали интервенцию: они давали альбендазол участникам испытания — детям в школах, взрослым дома — два раза в год в течение трех лет. После каждого раунда команда проводила опрос сообщества.

Управление любым из трех исследуемых объектов примерно соответствует управлению компанией среднего размера. В команду доктора Аджампура входят от 75 до 125 полевых работников, а также около 25 координаторов, менеджеров, супервайзеров и сотрудников лаборатории.

Образец почвы взят среди деревенских домов Тамил Наду, Индия. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Работая в тесном сотрудничестве с правительством Индии (Министерство здравоохранения и благосостояния семьи и Индийский совет медицинских исследований, Нью-Дели) и штатом Тамил Наду (Управление общественного здравоохранения и профилактической медицины), индийская группа выполнила все раунды дегельминтизации — даже поиск способов безопасно работать во время пандемии COVID-19, которая угрожала разрушить их планы.

После трех лет дегельминтизации и двух лет ожидания следующим шагом будет выяснить, остались ли какие-либо гельминты в сообществе. Это означает тестирование 40 000 образцов стула на наличие гельминтов, передающихся через почву. И в этом заключается еще одна проблема.

Когда образец полон червей, лаборант может просто поместить его под микроскоп и начать подсчет. Но весь смысл DeWorm3 в том, чтобы получить очень небольшое количество червей. Микроскопия недостаточно чувствительна для этой работы. ПЦР тест есть. Но точно так же, как не было ПЦР-теста на COVID-19, когда началась пандемия, не было автоматизированного высокопроизводительного ПЦР-теста для выявления кишечных паразитов, когда начались испытания.

Аппарат ПЦР обнаруживает ДНК гельминтов, передающихся через почву, и выполняет около 500 анализов образцов в день. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Таким образом, исследователи из UW и команда доктора Аджампура из CMC работали в бешеном темпе с партнерами из колледжа Смита и биотехнологической компании Quantigen, чтобы вовремя разработать высокопроизводительный молекулярный диагностический тест для проверки большого количества образцов. Эти образцы сейчас проходят испытания, результаты ожидаются в конце 2023 года.

Консультативная служба клинических исследований

С момента своего основания в 2000 году Фонд Гейтса финансировал получателей грантов для поддержки тысяч клинических испытаний, многие из которых столкнулись с какими-либо препятствиями и завершились неинформативно.

В Малави, например, фонд финансировал грантополучателей, проводивших испытание, чтобы выяснить, улучшит ли употребление одного яйца в день здоровье детей, страдающих от недоедания. (Предыдущее испытание в Эквадоре показало, что да.) Однако ни один из людей, участвовавших в испытании, не оценил должным образом последствия проведения исследования рядом с озером. Дети там постоянно питались рыбой, поэтому они уже потребляли достаточное количество белка. Это были не те дети, которых следовало изучать.

Чтобы помочь грантополучателям обеспечить максимальную информативность своих исследований, в 2020 году группа интегрированных разработчиков фонда специально для этой цели создала программу «Разработка, анализ и общение» (DAC). Консультанты DAC — это то, чем не являются большинство основных исследователей и их групп: они обучены и имеют опыт оптимизации различных аспектов клинических испытаний для повышения информативности.

Design

Задайте правильный вопрос (вопросы), используя принятые конечные точки и инструменты моделирования, чтобы изучить производительность различных проектов.

Анализ

Планирование статистического и промежуточного анализа, внедрение правил принятия решений и разработка лекарств на основе моделей.

Связь

Взаимодействие и общение с ключевыми заинтересованными сторонами до, во время и после исследования.

Получатели грантов, решившие работать с DAC, отправляют проект протокола своего исследования — дорожную карту, которую исследователи составляют перед тем, как приступить к испытанию, — команде DAC для обратной связи. Они получают список рекомендаций, основанный на 16 лучших практиках информативности, и у них есть возможность скорректировать протокол перед его окончательной доработкой.

Рекомендации могут носить технический характер. Например, не все в курсе методологии тестирования Като-Каца, а у некоторых грантополучателей нет передовых знаний или инструментов для реализации идей DAC. В этих случаях DAC может предоставить гранты, чтобы помочь исследователям получить техническую помощь, чтобы заполнить пробелы, провести испытание в соответствии с передовым опытом и лучше подготовиться к будущим исследованиям.

Еще в 2020 году, когда DAC только начинал свою работу, одним из первых его проектов было сотрудничество с командой DeWorm3. Испытание DeWorm3 уже прошло свою середину, поэтому команда Вашингтонского университета не собиралась вносить радикальные изменения. Но поскольку испытание было масштабным и дорогим, все согласились, что стоит попросить команду DAC проверить, не сделают ли какие-либо корректировки результаты еще более полезными.

«Подвергнуть свою работу критическому анализу может быть непросто, — говорит д-р Уолсон. «Но у всех нас одна цель, и вместе мы можем добиться максимального эффекта».

Доктор Уолсон и исследователь Дьедонне Хакизимана присутствуют в Центре здоровья населения Ханса Рослинга Вашингтонского университета. ©Архив Гейтса/Майк Кейн

Команда DAC пришла к выводу, что испытание DeWorm3 было хорошо спланировано, но они выявили пару областей, в которых относительно небольшие изменения могут иметь большое значение.

Во-первых, из-за описанных ранее сложностей испытание было чрезвычайно дорогим, и команда DAC предложила сэкономить деньги, скорректировав стратегию анализа десятков тысяч образцов, собранных в ходе исследования. Команда UW решила протестировать конечные образцы (через два года), но не средние образцы (через год). Результаты средней линии не нужны для определения того, была ли прервана передача, а тестирование образцов средней линии будет стоить 3 миллиона долларов США. Однако у исследователей есть возможность протестировать образцы средней линии позже, в зависимости от результатов исследования.

Во-вторых, команда DAC предложила провести дополнительные исследования для информирования о реализации программ дегельминтизации. Конечной целью исследования является не ответ на академический вопрос, а информирование политики и практики. Политики хотят знать не только, возможна ли элиминация теоретически, но и каковы реальные соображения, например, сколько будет стоить проведение дегельминтизации в масштабах всего сообщества или как поддерживать высокий уровень охвата дегельминтизацией, когда обычные медицинские работники, а не преданная своему делу команда проводит дегельминтизацию как часть своей работы. Как правило, для ответа на эти вопросы требуется совершенно новое испытание, а это означает, что может пройти 20 или более лет, чтобы перейти от чьей-то идеи к реальному спасению жизней.

«Но у всех нас одна цель, и вместе мы можем добиться максимального эффекта».

Доктор Джадд Уолсон

UW является пионером в новой области исследований внедрения — исследований, которые отвечают на эти вопросы о стоимости и доставке — и испытание уже было сосредоточено на внедрении в необычной степени. DeWorm3 был разработан как гибридная пробная версия 9.0144 : Одновременно проверялись стратегии реализации и эффективность вмешательства.

Основываясь на отзывах команды DAC и при поддержке небольшого гранта, команда DeWorm3 опросила экспертов в этой области о том, что потребуется для изменения глобальных и национальных руководящих принципов и политик. По словам доктора Арианны Минс, руководителя группы UW по внедрению, исследователи использовали инструмент, созданный DAC, под названием «Профиль целевой политики», чтобы провести опрос и помочь достичь согласия между учеными, неправительственными организациями и государственными учреждениями в странах, где проводилось исследование, относительно доказательств, которые они могли бы использовать. нужно «чувствовать себя комфортно… делая большие и дорогие изменения».

Полевые работники Deworm3 пересекают сложную местность, чтобы провести подробную перепись местности, предоставить таблетки для дегельминтизации и собрать образцы почвы и стула. ©Архив Гейтс/Манси Мидха

Превращение клинических испытаний в прогресс для людей

Легко представить исследования и разработки как череду моментов озарения. Архимед в своей ванне. Ту Юю открывает артемизинин, противомалярийный препарат, который спас миллионы жизней, основываясь на своих знаниях традиционной китайской медицины. Эти вспышки открытий случаются время от времени. Но обычно именно медленное и неуклонное накопление знаний приводит к постепенной эволюции политики и практики здравоохранения.

Такова медленная, неуклонная работа глобального здравоохранения.

Предположим на мгновение, что результаты DeWorm3 покажут, что элиминация достижима. Затем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассмотрит вопрос об изменении глобальных рекомендаций по дегельминтизации. Отдельно страны с программами дегельминтизации рассмотрят возможность изменения своих национальных стратегий. Если ВОЗ изменит свои рекомендации, это не означает, что страны изменят свои стратегии. Если ВОЗ не изменит свои рекомендации, это не означает, что страны не изменят свои стратегии. Эти действия имеют тенденцию согласовываться, но это не происходит автоматически.

Есть надежда, что страны, проводящие дегельминтизацию в масштабах всего сообщества, в конечном итоге ликвидируют все инфекции, полностью прекратят дегельминтизацию и направят эти ресурсы на удовлетворение других неотложных потребностей — возможно, уже через десять лет.

Тем временем исследователи продолжат проводить сотни тысяч клинических испытаний, прокладывая себе путь к улучшению здоровья для всех людей в мире.

Каждое неинформативное испытание делает эти медленные процессы намного медленнее. Деньги потрачены впустую. Люди умирают в ожидании ответов. Вот почему нам нужны такие исследователи, как сотни людей на трех континентах, работающих над DeWorm3. Их работа может не получить Нобелевскую премию, но она может спасти жизни. DAC и другие подобные программы могут помочь максимизировать их влияние. Такова медленная, неуклонная работа глобального здравоохранения.

Читать далее

Обширные исследования и разработки, лежащие в основе новой прорывной вакцины против малярии, дают информацию для работы над новым поколением дополнительных инструментов для контроля, предотвращения и, в конечном итоге, искоренения малярии.

Филип Велкхофф Директор, Малярия, Фонд Билла и Мелинды Гейтс

Малярия ежегодно поражает сотни миллионов людей. Чтобы ускорить ликвидацию этой смертельной, но предотвратимой болезни, мир должен разработать ряд новых и более эффективных решений.

Чжи-Цзе Чжэн Директор китайского офиса

Комары вырабатывают устойчивость к надкроватным сеткам, предотвращающим малярию.