Препараты железа современные: Современная фармакотерапия железодефицитных состояний » Медвестник

Дефицит железа в организме: причины, симптомы, лечение

Пройди онлайн опрос

Узнай, чем опасен дефицит железа и
в чём причины его возникновения

Стадии развития

Причины возникновения

Лечение

Онлайн опрос о симптомах дефицита железа

Дефицит железа – состояние, при котором наблюдается отсутствие необходимого количества железа в организме.

Это является серьезной проблемой, поскольку приводит к изменениям функций различных органов и систем. Прежде всего страдают центральная нервная система, эндокринная и сердечно-сосудистая системы.

Особенно опасен дефицит железа для людей с сердечной недостаточностью²¹. Поэтому необходимо проводить регулярный мониторинг уровня железа людям, которые входят в группу риска по железодефицитным состояниям.

Стадии развития дефицита железа

Развитие дефицита железа и скорость, с которой прогрессирует недостаток, зависят от исходных запасов и баланса железа в организме, возраста, пола.

В организме человека железо запасается в виде белка ферритина. Его уровень в крови является отражением общего количества железа, накопленного в организме.

Данный резерв микроэлемента может быть использован при интенсивном производстве гемоглобина (белка, удерживающего кислород и транспортирующего его в ткани организма), а также в случаях острой кровопотери, в период роста у детей и подростков, беременности, лактации.

Накопленное железо у мужчин оценивается примерно в 10 мг/кг и содержится в основном в печени, селезенке и костном мозге.

У женщин количество запасаемого железа меньше, поскольку происходят потери микроэлемента во время менструаций, беременности и родов, в период лактации.

Дефицит железа развивается в несколько стадий, о чем свидетельствуют результаты лабораторных исследований

⁸

1.

Латентный (скрытый) дефицит железа

Латентный дефицит железа – состояние, при котором начинается истощение запасов  железа, но при этом уровень гемоглобина находится в пределах нормальных значений (>120 г/л).

Результаты общего анализа крови отражают уровень гемоглобина, но не дают информации о запасах железа в депо. И человек зачастую не знает о начинающемся дефиците железа.

Снижение уровня ферритина <30 мкг/л свидетельствует об истощении запасов железа

23. Поэтому очень важно сдавать тест на ферритин сыворотки для своевременной диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ). Данный вид лабораторной диагностики поможет предотвратить развитие железодефицитной анемии и возможных осложнений.

У людей, которые имеют хронические воспалительные заболевания или хронические заболевания почек, обычное тестирование уровня ферритина может не выявить его дефицит.

Поэтому им рекомендуется проведение дополнительных тестов, к которым относятся:

• Показатели сывороточного железа
• Показатели растворимого рецептора трансферрина
• Показатели насыщения трансферрина
• Показатели С-реактивного белка

Именно благодаря этим исследованиям можно выявить дефицит железа у таких пациентов.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

При снижении содержания железа в сыворотке крови, тканевых депо и костном мозге возникает железодефицитная анемия – уменьшение содержания гемоглобина (железосодержащего белка) и/или снижение количества эритроцитов в крови, приводящее к пониженному снабжению тканей кислородом.

При постановке диагноза «железодефцитная анемия» врач опирается на результаты общего анализа крови, а также на уровни показателей сывороточного железа.

Симптомы железодефицитной анемии (ЖДА)

ЖДА – это состояние, при котором недостаток железа в организме приводит к снижению количества эритроцитов – клеток крови, которые осуществляют транспортировку кислорода в ткани и органы.

Основные симптомы заболевания:

Бледность кожных покровов

Выпадение волос

Сухость кожи

Трещины в уголках рта (ангулярный стоматит)

Слабость

Головокружение и шум в ушах

Одышка

Учащенное сердцебиение

Постоянная усталость

Появление данных симптомов – повод обратиться к врачу и провести обследование.

Пройди онлайн диагностику дефицита железа

Пройди онлайн тест

Причины возникновения дефицита железа

Выделяют несколько причин, приводящих к дефициту железа, а затем и развитию железодефицитной анемии^3,4:

Обильные менструации и беременность

К ним относятся хронические заболевания почек, застойная сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника. ЖДА может влиять на хронические заболевания — вызывать обострение, приводить к тяжелому течению болезни и осложнениям⁵.

Хронические заболевания, на фоне которых развивается железодефицитная анемия

К ним относятся хронические заболевания почек, застойная сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника. ЖДА может влиять на хронические заболевания — вызывать обострение, приводить к тяжелому течению болезни и осложнениям⁵.

Недостаток поступления железа с пищей

К ним относятся хронические заболевания почек, застойная сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника. ЖДА может влиять на хронические заболевания — вызывать обострение, приводить к тяжелому течению болезни и осложнениям

5.

Хроническая потеря крови в организме

К ним относятся хронические заболевания почек, застойная сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника. ЖДА может влиять на хронические заболевания — вызывать обострение, приводить к тяжелому течению болезни и осложнениям⁵.

Нарушение всасывания железа из пищи

К ним относятся хронические заболевания почек, застойная сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника. ЖДА может влиять на хронические заболевания — вызывать обострение, приводить к тяжелому течению болезни и осложнениям⁵.

Железодефицитная анемия часто встречается у пожилых людей⁶, онкологических пациентов, перенесших оперативное вмешательство при злокачественных заболеваниях: толстой и прямой кишки, поджелудочной железы и желудка, пищевода, легких, мочеполовой системы, молочных желез, крови.

Осложнения железодефицитной анемии

При легкой форме железодефицитной анемии у человека отсутствуют жалобы, его ничего не беспокоит.

Однако если ее не лечить, процесс может прогрессировать, у пациента появляются жалобы на слабость, одышку, быструю утомляемость. И в дальнейшем железодефицитная анемия может привести к таким проблемам со здоровьем, как:

Проблемы с сердцем

При анемии сердце перекачивает больше крови, чтобы компенсировать недостаток кислорода в тканях на фоне анемии. Это увеличивает количество сердечных сокращений (учащенный пульс), и со временем может привести к увеличению размеров сердца или даже развитию недостаточности⁶.

Проблема с метаболизмом дофамина

Железо оказывает влияние на метаболизм дофамина – гормона, который влияет на уровень когнитивных возможностей и скорость мышления, отвечает за настроение, мотивирует человека к учебе, и достижению успехов. Низкий уровень железа может быть связан с нарушением функции дофамина у пациентов с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности)¹⁰.

Проблемы с выработкой коллагена

Повышение риска возникновения остеопороза и переломов ввиду нарушения образования коллагена.

Воспаления

Развитие хронического воспаления в различных органах и тканях.

Нарушение внимания и поведения

На фоне дефицита железа происходит нарушение внимания и поведения, у детей это синдромом дефицита внимания и гиперреактивности (СДВГ)¹².

Проблемы во время беременности

У беременных женщин тяжелая железодефицитная анемия связана с преждевременными родами и низким весом детей при рождении¹¹.

Проблемы роста

У младенцев и детей тяжелый дефицит железа может привести к анемии, а также к задержке роста и развития. Железодефицитная анемия повышает восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям⁵.

Постоянная усталость и слабость

У некоторых пациентов, которые жалуются на постоянную усталость и слабость, обнаруживается дефицит ферритина и железа.

Лечение железодефицитной анемии

Для лечения железодефицитной анемии и восполнения запасов железа необходимо принимать препараты железа. Также основной задачей является найти и устранить причину дефицита железа.

Чтобы лекарственные препараты железа в форме таблеток для приема внутрь хорошо усваивались организмом, необходимо соблюдать ряд рекомендаций

¹⁶:

Не принимать железо с антацидами (Алгелдрат + магния гидроксид).

Лекарства, которые немедленно облегчают симптомы изжоги, препятствуют дальнейшему усвоению железа. Рекомендуется принимать железо за два часа до или через четыре часа после приема антацидов.

Запивать препараты большим количеством воды (1-2 стакана).

Принимать таблетки железа
с аскорбиновой кислотой.

Витамин С улучшает усвоение железа. Можно принимать таблетки железа со стаканом апельсинового сока¹⁷.

Современные препараты, например сульфат железа (II), выпускаются в комбинации с аскорбиновой кислотой. Такое сочетание обеспечивает не только улучшенное всасывание железа, но и обеспечивает усиленное восстановление гемоглобина.

Важно знать, что дефицит железа не может быть устранен за один день. Необходимо принимать препараты железа в течение нескольких месяцев или в ряде случаев даже дольше, чтобы пополнить запасы железа. Как правило, пациенты начинают чувствовать себя лучше после недели лечения.

В индивидуальных случаях для восполнения запасов железа может потребоваться длительный прием препаратов железа – в течение года или более¹⁶. Однако такие назначения может делать только лечащий врач.

Лечение основных причин дефицита железа

Если препараты железа не повышают уровень сывороточного железа в крови, вероятно, причины анемии связаны или с наличием кровотечения, или нарушением всасывания железа в организме. Необходимо установить причину.

В зависимости от этого лечение железодефицитной анемии может включать¹⁶:

• Прием оральных контрацептивов при обильных менструациях
• Операцию по удалению кровоточащего полипа, опухоли или миомы
• Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением антибактериальных препаратов
• При тяжелой форме железодефицитной анемии может потребоваться внутривенное введение железа или переливание крови

Профилактика развития дефицита железа

Некоторые люди подвержены высокому риску дефицита железа, что требует профилактической терапии препаратами железа.

Даже профилактические дозы препаратов железа должны назначаться врачом!

К ним относятся:

Беременные женщины

Беременным женщинам давали дополнительное железо с середины XX века часто в виде универсальных капсул, содержащих витамины, кальций и железо. Однако согласно современным исследованиям, не рекомендуется принимать железо совместно с препаратами кальция, поскольку кальций может препятствовать всасыванию железа.²⁰

В целях профилактики анемии препараты железа рекомендуются применять женщинам на этапе планирования беременности, а также во второй половине беременности. Добавки железа рекомендуется людям, придерживающимся вегетарианской диеты, так как железо из растительной пищи усваивается хуже, чем гемовое железо, содержащееся в мясе.

Женщины с обильными менструальными кровотечениями¹⁸

Девочки-подростки

Приверженцы строгой вегетарианской диеты

Постоянные доноры крови

Даже профилактические дозы препаратов железа должны назначаться врачом!

Придерживайтесь сбалансированного рациона питания и следите за уровнем железа в организме, тем самым вы сможете избежать железодефицитных состояний.

Как сдать анализ на ферритин?

Получите направление у вашего лечащего врача

Вы можете получить направление для анализа уровня ферритина в сыворотке крови у вашего лечащего врача при наличии симптомов и показаний.

Сдайте анализ самостоятельно

Вы можете проверить уровень ферритина самостоятельно в клиниках и лабораториях вашего города в случае доступности такой услуги.

Где можно сдать анализ?

В том числе вы можете сдать анализ на уровень ферритина:

Перейти на сайт

Перейти на сайт

Перейти на сайт

Авторы статьи

Ших Евгения Валерьевна

директор Института профессионального образования, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России.

Балалаева Мария Александровна

врач-клинический фармаколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, заведующая централизованным отделением клинической фармакологии ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Узнай больше о дефиците железа

#ТЫНЕЖЕЛЕЗНАЯ

Список литературы

1. World Health Organization.(2008).Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 : WHO global database on anaemia. / Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli and Mary Cogswell. World Health Organization
2. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia Andrew F Goddard, Martin W James, Alistair S McIntyre, Brian B Scott, on behalf of the British Society of Gastroenterology. Gut 2011; 60:1309e1316. doi:10.1136/gut.2010.228874
3. Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, et al. The importance of anemia in diagnosing colorectal cancer: a case-control study using electronic primary care records. Br J Cancer 2008; 98:323e7
4. What is iron-deficiency anemia? National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ida/. Accessed Oct. 16, 2016
5. Cappellini MD, Comin-Colet J, de Francisco A, et al. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: international expert opinion on definition, diagnosis, and management. Am J Hematol 2017; 92:1068–78
6. Burton JK, Yates LC, Whyte L, et al. New horizons in iron deficiency anaemia in older adults. Age Ageing 2020; 49:309–18. 10.1093
7. Evidence, N.I.o.C . Perioperative care in adults (NICE guidance no 180), 2020 Available: https://www.nice.org.uk/guidance/ng180
8. Iron deficiency: definition and diagnosis. Cook JD, Skikne J Intern Med. 1989;226(5):349
9. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, 2014 Румянцев А.Г. и др.
10. Estimates of iron sufficiency in the US population. Cook JD, Skikne BS, Lynch SR, Reusser Blood. 1986;68(3):726
11. American College of Obstetricians and Gynecologists’. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233 Committee on Practice Bulletins—Obstetrics Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55..
12. Effects of zinc and ferritin levels on parent and teacher reported symptom scores in attention deficit hyperactivity disorder Ozgur Oner, Pinar Oner, Ozlem Hekim Bozkurt, Elif Odabas, Nilufer Keser, Hasan Karadag, Murat Kizilgün Child Psychiatry Hum Dev. 2010 Aug;41(4):441-7
13. Serum Ferritin and Amphetamine Response in Youth with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Chadi Calarge, M.D.,Cristan Farmer, M.A., Robert DiSilvestro, Ph.D., and L. Eugene Arnold, M.D., Ph.D. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010 Dec; 20(6): 495–502
14. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration Pierre-Alexandre Krayenbuehl, Edouard Battegay, Christian Breymann, Joerg Furrer, Georg Schulthess 2011 Sep 22;118(12):3222-7
15. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults Jonathon Snook, Neeraj Bhala et al. Gut 2021;70:2030–2051. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210
16. Schrier SL, et al. Treatment of iron deficiency anemia in adults. http://www.uptodate.com/home. Accessed Oct. 16, 2016
17. Vitamin C: Fact sheet for health professionals. National Institutes of Health Office of Dietary Supplements. https://ods.od.nhih.gov/factsheets/VitaminC-HealthProfessional/. Accessed Oct. 16, 2016
18. Fernandez-Gaxiola AC, De-Regil LM. Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its associated impairments in menstruating women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7 12:CD009218
19. De-Regil LM, Jefferds ME, Sylvetsky AC, Dowswell T. Intermittent iron supplementation for improving nutrition and development in children under 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7 12:CD009085
20. Clénin G. Eisen im Sport — oft zu wenig, gelegentlich aber auch zu viel. Schweiz Z für Ernährungsmedizin. 2006;2:21–5. Article in German
21. Stugiewicz M, Tkaczyszyn M, Kasztura M et al. The influence of iron deficiency on the functioning of skeletal muscles: experimental evidence and clinical implications: Iron deficiency and skeletal muscles. Eur J Heart Fail 2016;18:762–73
22. Резолюция совета экспертов по железодефицитной анемии у женщины. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020 Т. 8, № 4 С. 28–36. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-14004
23. 11 WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. World Health Organization, 2020
24. ВОЗ, дефицит железа: URL: https://apps.who.int/nutrition/topics/ida/ru/index.html
25. Клинические рекомендации Железодефицитная анемия // Национальное гематологическое общество // Национальное общество детских гематологов и онкологов, 2021 г.

Информация, содержащаяся на сайте, не заменяет консультацию врача

Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом

Современные препараты железа в Миассе: 652-товара: бесплатная доставка, скидка-50% [перейти]

Партнерская программаПомощь

Миасс

Каталог

Каталог Товаров

Одежда и обувь

Одежда и обувь

Стройматериалы

Стройматериалы

Текстиль и кожа

Текстиль и кожа

Здоровье и красота

Здоровье и красота

Детские товары

Детские товары

Продукты и напитки

Продукты и напитки

Электротехника

Электротехника

Дом и сад

Дом и сад

Сельское хозяйство

Сельское хозяйство

Мебель и интерьер

Мебель и интерьер

Промышленность

Промышленность

Все категории

ВходИзбранное

-10%

1 966

2185

Либидон (пептиды Хавинсона) при эректильной дисфункции N20 таб; для предстательной железы Тип: БАД

В МАГАЗИН

-40%

699

1165

Эвалар Простасабаль БАД для поддержания функций предстательной железы и нормализации мочеиспускания, 30 капсул по 0,2 г

В МАГАЗИН

-17%

895

1080

Препарат для щитовидной железы МАЙТАКЕ профилактики заболевания у женщин и мужчин (гистология, гипотиреоз) 60 капсул щитовидка

В МАГАЗИН

-38%

2 865

4590

Простаблисс / БАД — древняя аюрведическая рецептура для поддержания здоровья предстательной железы и дополнительной коррекции уже имеющихся нарушений, 60 таб. /Индия/ /Традо/ Prostabliss

В МАГАЗИН

-17%

762

918

БАД. Для мужчин комплекс предстательной железы, профилактика простатита Сильная струя. В 40 как 20. Neogalen mans health. 30 капсул по 775 мг. НПО ФораФарм. Набор 2 штуки.

В МАГАЗИН

-28%

791

1105

Препарат для щитовидной железы Рейши профилактики заболевания у женщин и мужчин (гистология, гипотиреоз) 60 капсул щитовидка

В МАГАЗИН

-17%

895

1080

Препарат для поджелудочной железы МАЙТАКЕ таблетки капсулы 60 штук / средство с ферментами лечения воспаления и профилактики работы печени у женщин мужчин Вишневский

В МАГАЗИН

Седиминум Плюс Препарат железа, йода, магния и селена для животных 100 мл Тип: витамины,

В МАГАЗИН

Тьяро — для щитовидной железы, Thyaro, Shri Ganga, 120 таблеток

ПОДРОБНЕЕ

Renew Life CleanseSmart современное очищение изнутри для всего организма программа на 30 дней Вес:

ПОДРОБНЕЕ

Natural Factors Современные факторы для глаз с 15 мг лютеина 60 капсул Вес: 0. 07000000

ПОДРОБНЕЕ

NatraBio Поддержка щитовидной железы 60 таблеток Вес: 0.02000000

ПОДРОБНЕЕ

Хелат Железа (Fe 11%) ампулы 4*10 мл Буйские Воздействие: стимуляция роста и питание, Тип

ПОДРОБНЕЕ

Комплекс железа 85 мг, / Hema-Plex/хема-плекс, 30 таблеток Производитель: NaturesPlus, Тип

ПОДРОБНЕЕ

-20%

10 292

12865

Nordic led железа Светодиодные стеклянные шаровые подвесные светильники Люстра повесить современная светодиодная люстра подвесной светильник столовой

ПОДРОБНЕЕ

Железо фумарат, железо витамины, железо хелат, витамины для женщин и мужчин, для повышения гемоглобина, 60 капсул

ПОДРОБНЕЕ

Фумарат железа гемоглобина, иммунитета PFLANZERVIT Тип препарата: БАД

ПОДРОБНЕЕ

Фумарат железа гемоглобина, иммунитета PFLANZERVIT Тип препарата: БАД

ПОДРОБНЕЕ

-13%

720

828

Комплексный препарат для профилактики поджелудочной железы и диабета Панглюин/ пептиды Хавинсона

ПОДРОБНЕЕ

Ферментный препарат (трансглютаминаза) ПДВ 100 ед. Назначение: для йогурта, для кефира, для

ПОДРОБНЕЕ

Ферропан (источник железа) от ООО Юг (г. Бийск) Производитель: ЮГ

ПОДРОБНЕЕ

-17%

354

425

Книга Современные лекарственные препараты левофлоксацина в клинической практике. Учебно…

ПОДРОБНЕЕ

Надежда Волченко «Современная цитологическая диагностика заболеваний молочной железы» Издательство:

ПОДРОБНЕЕ

Новейший справочник современных лекарственных средств. 10 000 наименований лекарственных препаратов

ПОДРОБНЕЕ

Бисглицинат железа 40 мг, легкодоступное железо хелат, Iron Bisglycinate Chelate, витамины для женщин, для укрепления иммунитета, 60 капсул

ПОДРОБНЕЕ

-34%

1 041

1578

Современный потолочный светильник из кованого железа в стиле лофт, художественная железная лампа на потолок для зала, гостиной, спальни, винтажные s

ПОДРОБНЕЕ

Гемолен/источник железа/иммунитет/от анемии/железодефицитный/ЗАО фермент Производитель: Фермент,

ПОДРОБНЕЕ

-31%

43 550

63116

Современная роскошная хромированная ртутная Светодиодная потолочная лампа из железа и АБС-пластика, скандинавский светильник неба для гостиной, прибор

ПОДРОБНЕЕ

-50%

3 630

7261

Современная светодиодная спиральная настольная лампа, прикроватный акриловый изогнутый светильник из железа для гостиной, спальни, декоративная европейская вилка

ПОДРОБНЕЕ

Современные технологии в лечении женского бесплодия гэотар-медиа Вид денежного сертификата: книги,

ПОДРОБНЕЕ

2 страница из 18

Современные препараты железа

Внутривенные препараты железа и их различия

Введение

Дефицит железа оказывает большое влияние на клеточную функцию, что важно у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, поскольку распространенность высока. Интересно, что дефицит железа не является синонимом анемии: 50–73% пациентов с сердечной недостаточностью (СН) страдают дефицитом железа, но 46% не страдают анемией. ¹ Знакомая реакция на лечение препаратами железа, повышение уровня гемоглобина, не всегда наблюдается при лечении препаратами железа у пациентов с сердечной недостаточностью, однако пополнение запасов действительно улучшает функцию митрохондрий. Примечательно, что железосодержащие белки играют жизненно важную роль в клеточном энергетическом обмене. Примечательно, что очень немногие (1,5%) пациенты с СН действительно проходят оценку статуса железа. ¹ Очевидно, что абсолютный дефицит железа требует проведения соответствующих исследований для определения основной причины.

История перехода железа от перорального к внутривенному

Пероральные добавки железа сразу привлекают клиницистов, они просты в применении и дешевы, хотя они вызывают желудочно-кишечные расстройства, такие как густой зеленый вязкий стул, что часто приводит к плохой приверженности лечению. Может ли пероральное введение железа быть эффективным при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF), когда гепсидин, основной регулятор захвата и высвобождения железа, повышен, что потенциально ограничивает поглощение перорального железа (9).0015 цифра 1 )? ²

Рисунок 1. Гепсидин контролирует активность ферропортина (Fpn), трансмембранного экспортера железа, присутствующего в местах абсорбции и хранения железа. Пациенты с сердечной недостаточностью часто имеют высокие уровни гепсидина, что снижает поток железа

. Существует очень мало исследований, посвященных пероральной терапии препаратами железа у пациентов с СН и дефицитом железа. Эффективность перорального приема железа при СНнФВ изучалась в исследовании IRONOUT, целью которого было определить, улучшает ли прием максимальное поглощение кислорода у пациентов с СНнФВ и дефицитом железа. ³ Форма перорального железа, используемая в этом исследовании, представляла собой полисахарид железа, который не является формой железа, доступной в Великобритании. Участники были рандомизированы для перорального приема железа в течение 16 недель или плацебо. Исследование не выявило положительного влияния перорального приема железа на переносимость физической нагрузки ни в одной подгруппе. ^4,5

Назначение добавок железа – пополнить запасы железа. Анализ исследования IRONOUT был благотворным, эффект полисахарида железа, вводимого перорально, был разочаровывающим. Насыщение трансферрина (TS) увеличилось только на 3%, а ферритина на 11 нг/мл через 16 недель. Однако продолжительность исследования была относительно короткой, кроме того, полисахарид железа не является широко используемым препаратом и не является общедоступным.

Внутривенное (IV) железо в форме карбоксимальтозы железа использовалось в исследовании CONFIRM-HF: TS увеличился на 5,7%, ферритин на 200 нг/мл, но гемоглобин только на 1 г/дл за один год. Хотя последнее может показаться разочаровывающим, следует помнить, что железо присутствует в широком диапазоне клеток помимо гемоглобина, а инфузии железа связаны с улучшением митохондриальной функции, в том числе в миоцитах, у пациентов с сердечной недостаточностью. ⁶ Кроме того, непереносимость физической нагрузки у пациентов с СН-нФВ и дефицитом железа, вероятно, не зависит от уровня гемоглобина. Одна инфузия железа может привести к изменениям, сопоставимым с несколькими неделями тренировок.

Роль внутривенного железа

Рисунок 2. Состав внутривенного железа с 2 компонентами – железным ядром и углеводной оболочкой

Неутешительные результаты с пероральным железом и ранние исследования внутривенного железа, сообщающие о положительных симптоматических эффектах, привели к дальнейшей оценке внутривенного железа. Внутривенная терапия железом развивалась с самого начала, когда она была неблагоприятной. Железо для внутривенного введения состоит из двух элементов: ядра гидроксида железа, окруженного защитной углеводной оболочкой (рис. 2 9).0016). ⁷ Углеводная оболочка исходного препарата железа для внутривенного введения плохо связывала железо, что приводило к высвобождению лабильного свободного железа с соответствующей токсичностью, что подрывало репутацию лечения препаратами железа для внутривенного введения. ⁸ Впоследствии было разработано внутримышечное введение железа, но оно не пользовалось популярностью у пациентов из-за окрашивания ягодиц и необходимости повторных болезненных инъекций. ⁹

Парентеральное лечение было разработано с введением высокомолекулярного (ВМ) декстрана железа, но это подорвало репутацию безопасности внутривенного железа из-за относительно высокого риска анафилаксии, и ВМ декстран железа был удален в 2009 г.. ¹⁰ Разработка рекомбинантного эритропоэтина стимулировала разработку современных препаратов железа, таких как низкомолекулярный декстран железа (например, Cosmofer®▼), которые имеют относительно мало побочных эффектов, но требуют разбавления в большом объеме, что потенциально может вызвать проблемы для больных сердечной недостаточностью. Они широко использовались, и в настоящее время они могут быть заменены на уровне аптек из-за стоимости более современными утюгами с относительно небольшим количеством побочных эффектов. ¹¹

Со временем усовершенствование состава углеводной оболочки замедлило высвобождение свободного железа в кровоток, что позволило вводить большие дозы железа внутривенно в течение более коротких периодов времени. Для этих современных препаратов железа для внутривенного введения каждый пациент должен наблюдаться на предмет побочных эффектов в течение не менее 30 минут после каждого введения. Должны быть доступны помещения для сердечно-легочной реанимации и оборудование для лечения острых анафилактических/анафилактоидных реакций. Эти современные препараты железа имеют разные фармакокинетические профили ( рисунок 3 ). ¹² Двумя общепринятыми в рутинном применении препаратами железа для внутривенного введения являются карбоксимальтоза железа (Феринжект®▼, Vifor Pharma) и деризомальтоза железа (Монофер®▼, Фармакосмос). (Примечание редактора: дерисомальтоза железа ранее была известна как изомальтозид железа, и в этой статье используется нынешнее название). Таблица 1 описывает различия между утюгами. Оба имеют сложные углеводные оболочки, без декстрана и с низким иммуногенным потенциалом, сводящим к минимуму риск анафилаксии. Дерисомальтоза железа имеет уникальную матричную структуру, ограничивающую высвобождение свободного железа. Из-за уникальных составов, особенно фармакокинетического профиля, различные препараты железа не могут считаться биоэквивалентными, поскольку их фармакокинетические профили различны. В то время как высокие дозы обоих продуктов можно вводить в течение короткого промежутка времени, дерисомальтоза железа позволяет вводить больше железа (2 г, а не 1 г) в течение 30 минут, что привлекательно для минимизации посещаемости пациентов и максимизации эффективности клиники.

Рисунок 3. Различия в фармакокинетическом профиле внутривенных (в/в) препаратов железа

Таблица 1. Характеристики высокодозированных препаратов железа для внутривенного введения, доступных в Великобритании

Активный ингредиент	Карбоксимальтоза железа	Деримальтоза железа	LMW декстран железа
Торговая марка	Феринжект®	Монофер®	Космофер®
Содержание лабильного железа (%)	0,5	1	2
Период полураспада плазменного терминала (ч)	7–12	24–96	20
Максимальная разовая доза железа (мг)	1000	20 мг/кг (500–2000 мг)	20 мг/кг
Минимальное время администратора	15 минут	15–30 минут	4–6 часов
Ключ : LMW = низкомолекулярный Данные из: Electronic Medicines Compendium (EMC). https://www.medicines.org.uk/emc/

Эффективность и переносимость препаратов железа

СН связана со значительной заболеваемостью и смертностью, а поскольку дефицит железа встречается повсеместно, лечение препаратами железа является привлекательной стратегией. Испытания внутривенного введения железа у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса показали значительное улучшение симптомов.

Ранние небольшие исследования ¹³ сообщили о значительном симптоматическом эффекте внутривенного введения железа при СНнФВ, что привело к более масштабным исследованиям внутривенного введения карбоксимальтозы железа (CONFIRM-HF, EFFECT-HF, FAIR-HF – таблица 2 ) с различными показателями симптоматического исхода. ^5,6,14 Как и следовало ожидать, в этих предварительных исследованиях приняли участие относительно небольшое число участников (максимум 459), последующее наблюдение в течение относительно короткого периода времени, от шести до 12 месяцев, показало, что внутривенное введение препаратов железа был связан со снижением выраженности симптомов. Многообещающе, значительно сократилось количество госпитализаций по поводу ухудшения СН, вторичной конечной точки в исследовании CONFIRM-HF. ¹⁵ После этих публикаций международные руководства поощряют использование других методов лечения СН, таких как сердечная ресинхронизирующая терапия, которая стала широко доступной, и впоследствии антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы ангиотензиновых рецепторов-неприлизина стали стандартной терапией для подгруппы сердечной недостаточности. пациентов с СНнФВ.

Таблица 2. Клинические исследования пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF), получавших внутривенное введение железа

	FAIR-HF 4	ПОДТВЕРЖДЕНИЕ-HF 5	ЭФФЕКТ-HF 11
Популяция пациентов с ХСН	NYHA II или III, ФВ ЛЖ ≤45%, гемоглобин 9,5–14,5 г/дл	NYHA II или III, ФВ ЛЖ ≤45%, Hb <15 г/дл	NYHA II или III, ФВ ЛЖ ≤45%, Hb <15 г/дл
Количество участников	459	301	172
Железо	ФКМ	ФКМ	ФКМ
Продолжительность (недели)	24	52	24
Первичная конечная точка	ПГА	6 МВт смена	пик VO 2 максимальное изменение
Ключ : 6MWT = тест шестиминутной ходьбы; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; FCM = карбоксимальтоза железа; Hb = гемоглобин; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; NHYA = класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; Пик ВО 2 = пиковое потребление кислорода; PGA = общая оценка пациента

Побочные эффекты внутривенного введения железа, включая гипофосфатемию

Профиль безопасности внутривенного введения железа продолжает влиять на решения клиницистов, особенно в отношении серьезных аллергических реакций. Широкое использование железа внутривенно у диализных пациентов с использованием современных препаратов показало, что частота серьезных нежелательных явлений составляет менее 1: 200 000. ¹⁶ Восприятие опасности от внутривенного введения железа связано с двумя распространенными побочными эффектами: незначительными инфузионными реакциями, которые, вероятно, опосредованы комплементом, и, в прошлом, реакцией гиперчувствительности из-за предварительного лечения дифернигидрамином. Первый состоит из легкой миалгии или покраснения лица, они уменьшаются без лечения, и уровни триптазы в плазме нормальны, но возникает беспокойство из-за исторической связи высокого содержания декстрана железа внутривенно с анафилаксией. Часто инфузия может быть возобновлена ​​после незначительной реакции, обычно вводимой с меньшей скоростью.

Предполагается, что теоретически свободное железо потенциально может вызывать окислительный стресс, приводящий к неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям. Ферритин и трансферрин связывают свободное железо, но предполагается, что внутривенное введение железа может насыщать способность белков связывать железо, при этом слабо связанное железо реагирует с перекисью водорода (реакция Фентона), что приводит к образованию гидроксильных радикалов. Гидоксильные радикалы являются высокотоксичными, денатурирующими белки, ДНК и липиды, однако исследование пациентов на диализе не выявило повышенного риска событий по сравнению с контрольной группой. ¹⁷

Другая проблема заключается в том, что внутривенное введение железа может быть связано с инфекциями, однако проспективные данные свидетельствуют об обратном. Имеющиеся отчеты связывают эти два явления, но это утверждение было отвергнуто испытаниями как у пациентов с почечной недостаточностью, так и у пациентов с сердечной недостаточностью. ⁵

Гипофосфатемия является относительно частым явлением после внутривенного лечения карбоксимальтозой железа и вызывает беспокойство у пациентов с СН, в отличие от пациентов с почечной недостаточностью, у которых обычно наблюдается избыток фосфатов в сыворотке. Объяснение более высокой частоты гипофосфатемии заключается в том, что инфузия карбоксимальтозы железа увеличивает циркулирующие концентрации биологически активного фактора роста фибробластов 23, который увеличивает экскрецию фосфатов с мочой за счет снижения канальцевой реабсорбции фосфата, с сопутствующим дефицитом кальцитроила и вторичным гиперпаратиреозом. ¹⁹ По сравнению с деризомальтозой железа частота гипофосфатемии была значительно выше (75% против 8%). Поскольку симптомы гипофосфатемии неспецифичны, их можно не заметить, так как распространенными жалобами являются общая слабость и утомляемость, и, кроме того, пациенты могут протекать бессимптомно. ^20,21 Имеются сообщения о случаях госпитализации с сопутствующими мышечными болями и переломами из-за остеомаляции у пациентов с желудочно-кишечным трактом, а не у пациентов с почечной недостаточностью, которые имеют тенденцию к более высокому уровню фосфатов в сыворотке, получающих повторные дозы карбоксимальтозы железа и возникающую в результате гипофосфофосфатемию. может быть устойчивым к лечению. ²² Отмечено, что гипофосфатемия может сохраняться до двух лет (в среднем шесть месяцев) после лечения карбоксимальтозой железа. ^23,24

Различия между продуктами

В идеале, эффективное внутривенное введение железа минимизирует посещаемость пациента и время персонала. Следовательно, доза железа, вводимого внутривенно, будет влиять на частоту повторного введения в зависимости от того, сколько сеансов требуется для восполнения дефицита железа. Проспективные клинические испытания развеяли опасения по поводу введения высоких доз внутривенного железа по сравнению с низкими дозами, с заметным профилем безопасности у диализной популяции, которая выявила сниженный риск сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших высокие дозы железа. ²⁵

Высокие дозы железа устранят дефицит железа за одно лечение, если вводится достаточное количество железа. ²⁶ В ретроспективном обзоре HFrEF только 39% получали бы достаточное лечение препаратами железа при введении 1 г, поскольку средняя целевая доза составляла 1308 ± 470 мг. ²⁷ Лечение до целевой дозы было связано со значительным улучшением по классу Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Недостаточная доза была связана с продолжающимся дефицитом железа и меньшим улучшением параметров железа. Кроме того, дефицит дозы был связан со снижением симптоматического улучшения.

Текущие исследования результатов и метаанализ – госпитализация и смертность будут снижены

Может ли внутривенное введение железа повлиять на тяжелые исходы? Апостериорный анализ исследования CONFIRM-HF подтвердил гипотезу о том, что лечение внутривенными препаратами железа было связано с уменьшением частоты госпитализаций. Метаанализ индивидуальных данных о 839 пациентах показал, что внутривенное лечение препаратами железа было связано со значительным снижением риска госпитализации по поводу СН и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (отношение показателей 0,59)., 95% доверительный интервал от 0,4 до 0,88, p = 0,009). ¹⁵

Остается неопределенность в отношении долгосрочных преимуществ внутривенного введения железа в отношении сердечно-сосудистых исходов, его безопасности и эффективности. К счастью, продолжающиеся клинические испытания у пациентов с симптомами острой и хронической СНнФВ с дефицитом железа (, таблица 3, ), призванные определить влияние на смертность и госпитализацию, должны дать ответ. Исследования состоят из трех исследований с карбоксимальтозой железа и одного исследования с деризомальтозой железа, что позволяет провести некоторое сравнение между продуктами.

Таблица 3. Текущие клинические испытания внутривенного введения железа пациентам с сердечной недостаточностью с изучением заболеваемости и смертности

	AFFIRM-HF	ЯРМАРКА-HF2	СЕРДЦЕ-FID	ЖЕЛЕЗНЫЙ ЧЕЛОВЕК
Регистрационный номер Clinicaltrials.gov	НКТ02937454	НКТ03036462	НКТ03037931	НКТ02642562
Популяция пациентов с ХСН	ОСН, ФВ ЛЖ <50%	швейцарских франков	CHF (ФВ ЛЖ ≤35%, госпитализация в течение 12 месяцев)	ОСН и ЗСН – ФВ ЛЖ ≤45%, текущая или недавняя (6/12) госпитализация или повышенный уровень натуральных пептидов
Плановое зачисление	1 110	1 200	3 014	1 300
Препарат железа	ФКМ	ФКМ	ФКМ	ИИМ
Продолжительность	52 недели	не менее 52 недель	52 недели	Минимум 2,5 года после приема на работу
Предполагаемая дата завершения	июль 2020 г.	Декабрь 2021	Январь 2021	Февраль 2021
Первичные конечные точки	Госпитализация в связи с СН и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний	Комбинированная госпитализация в связи с СН и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний		Госпитализация в связи с СН и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний
Ключ : AFFIRM-AHF = Исследование по сравнению карбоксимальтозы железа с плацебо у пациентов с острой сердечной недостаточностью и дефицитом железа; ОСН = острая сердечная недостаточность; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; СС = сердечно-сосудистый; FAIR-HF2 = внутривенное введение железа пациентам с систолической сердечной недостаточностью и дефицитом железа для улучшения показателей заболеваемости и смертности; FCM = карбоксимальтоза железа; HEART-FID = рандомизированное плацебо-контролируемое исследование FCM как средства лечения сердечной недостаточности с дефицитом железа; СН = сердечная недостаточность; IIM = железо (железо) деризомальтоза; IRONMAN = внутривенное введение железа пациентам с сердечной недостаточностью и дефицитом железа; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка

Кроме того, мы не знаем, следует ли предпочесть восполнение общего количества железа за один сеанс более частым внутривенным вливаниям небольших доз железа. Наконец, должен ли у этих пациентов снова развиться дефицит железа, должны ли они получить добавочную дозу и когда следует провести повторное тестирование?

Заключение

Дефицит железа представляется подходящей терапевтической мишенью для пациентов с СНнФВ, с благоприятными симптоматическими исходами, наблюдаемыми в первоначальных исследованиях. Долгосрочные клинические испытания изучают влияние на заболеваемость и смертность внутривенного лечения препаратами железа у пациентов с СНнФВ с дефицитом железа.

Ключевые сообщения

• Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса связана с недостаточностью железа. Внутривенное введение железа — безопасное и эффективное лечение
• Клинические исследования, отражающие клинические результаты инфузий железа у этих пациентов, будут опубликованы в ближайшем будущем

Конфликт интересов

PF участвовал в образовательном мероприятии для Pharmocosmos, консультативного совета Pharmocosmos 2020, и является главным исследователем в исследовании BHF Ironman. КИ в исследовании с оборудованием, предоставленным Medtronic. Исследователь в исследованиях для Medtronic, Abbott, Biotronik, Microport.

Пол Фоули
Консультант-кардиолог

Кардиологический центр Уилтшира, Больница Грейт Вестерн, Суиндон, SN3 6BB

([email protected]) 9000 3

Статьи в этом приложении

Распространенность, причины, диагностика и рекомендации по лечению

Соединенное Королевство Лечение дефицита железа при сердечной недостаточности: упускаем ли мы возможности?

Дефицит железа – невидимое сопутствующее заболевание при СН: приоритет качества жизни в качестве цели лечения

Выводы

Список литературы

1. von Haehling S, Ebner N, Evertz R, Ponikowski P, Anker SD. Дефицит железа при сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность JACC 2019; 7 : 36–46. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.07.015

2. Ganz T, Nemeth E. Регуляция усвоения и распределения железа у млекопитающих. Биохим Биофиз Акта 2006; 1763 :690–9. https://doi.org/10.1016/j.bbamcr.2006.03.014

3. Льюис Г.Д., Малхотра Р., Эрнандес А.Ф. и др. . Влияние перорального восполнения запасов железа на переносимость физической нагрузки у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и дефицитом железа: рандомизированное клиническое исследование IRONOUT HF. ЯМА 2017; 317 : 1958–66. https://doi.org/10.1001/jama.2017.5427

4. Ambrosy AP, Lewis GD, Malhotra R et al . Выявление респондентов на пероральные добавки железа при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса: апостериорный анализ исследования IRONOUT-HF. J Cardiovasc Med (Хагерстаун) 2019; 20 :223–5. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000736

5. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G et al . Карбоксимальтоза железа у больных с сердечной недостаточностью и дефицитом железа. N Engl J Med 2009; 361 :2436–48. https://doi.org/10.1056/NEJMoa05

6. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J et al . Положительные эффекты долгосрочной внутривенной терапии железом с карбоксимальтозой железа у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и дефицитом железа. Евро Сердце J 2015; 36 :657–68. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu385

7 . Фон Хелинг С., Эбнер Н., Эверц Р., Пониковски П., Анкер С.Д. Дефицит железа при сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность JACC 2019; 7: 36–46. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.07.015

8. Goetsch AT, Moore C, Minnich V. Наблюдения за эффектом массивных доз железа, вводимых внутривенно пациентам с гипохромной анемией. Кровь 1946; 1 :129–42. https://doi.org/10.1182/blood.V1.2.129.129

9. Baird IM, Podmore DA. Внутримышечная терапия препаратами железа при железодефицитной анемии. Ланцет 1954; 267 :942–6. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(54)92555-6

10. Marchasin S, Wallerstein RO. Лечение железодефицитной анемии внутривенным введением декстрана железа. Кровь 1964; 23 :354–8. https://doi.org/10.1182/blood.V23.3.354.354

11. Авни Т., Бибер А., Гроссман А., Грин Х., Лейбович Л., Гафтер-Гвили А. Безопасность внутривенных препаратов железа: систематический обзор и метаанализ. Mayo Clinic Proc 2015; 90 :12–23. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.10.007

12 . Гейссер П., Буркхардт С. Фармакокинетика и фармакодинамика препаратов железа. Фармацевтика 2011; 3 :12–33. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics3010012

13. Bolger AP, Bartlett FR, Penston HS и др. . Внутривенное введение только железа для лечения анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. J Am Coll Cardiol 2006; 48 :1225–7. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2006.07.015

14. van Veldhuisen DJ, Ponikowski P, van der Meer P et al . Влияние карбоксимальтозы железа на толерантность к физической нагрузке у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и дефицитом железа. Тираж 2017; 136 :1374–83. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027497

15. Anker SD, Kirwan B-A, van Veldhuisen DJ et al . Влияние карбоксимальтозы железа на госпитализации и смертность у пациентов с железодефицитной сердечной недостаточностью: метаанализ данных отдельных пациентов. Сердечная недостаточность EUR J  2018; 20 :125–33. https://doi.org/10.1002/ejhf.823

16. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Обновленная информация о нежелательных явлениях, связанных с парентеральным введением железа. Трансплантат нефролового набора 2006; 21 :378–82. https://doi.org/10.1093/ndt/gfi253

17. Scheiber-Mojdehkar B, Lutzky B, Schaufler R, Sturm B, Goldenberg H. Несвязанное с трансферрином железо в сыворотке гемодиализных пациентов, получающих сахарат железа: корреляции с образованием перекиси нет. J Am Soc Нефрол 2004; 15 :1648–55. https://doi.org/10.1097/01.ASN.0000130149.18412.56

18. Auerbach M, Macdougall IC. Безопасность препаратов железа для внутривенного введения: факты и фольклор. Переливание крови 2014; 12 :296–300. https://doi.org/10.2450/2014.0094-14

19. Вольф М., Рубин Дж., Ачебе М. и др. . Влияние изомальтозата железа по сравнению с карбоксимальтозой железа на гипофосфатемию при железодефицитной анемии: два рандомизированных клинических испытания. ЯМА 2020; 323 :432–43. https://doi.org/10.1001/jama.2019.22450

20. Glaspy JA, Lim-Watson MZ, Libre MA et al . Гипофосфатемия, связанная с внутривенной терапией железом при железодефицитной анемии: систематический обзор литературы. Ther Clin Risk Manag 2020; 16 :245–59. https://doi.org/10.2147/TCRM.S243462

21. Fang W, Kenny R, Rizvi Q-A, McMahon LP, Garg M. Гипофосфатемия после введения карбоксимальтозы железа не связана с симптомами, воспалением кишечника или статусом витамина D. BMC Гастроэнтерол 2020; 20 :183. https://doi.org/10.1186/s12876-020-01298-9

22. Fang W, McMahon LP, Bloom S, Garg M. Симптоматическая тяжелая гипофосфатемия после внутривенного введения карбоксимальтозы железа. JGH Open 2019; 3 :438–40. https://doi.org/10.1002/jgh4.12150

23. Wolf M, Chertow GM, Macdougall IC, Kaper R, Krop J, Strauss W. Рандомизированное исследование гипофосфатемии, вызванной внутривенным введением железа. JCI Insight 2018; 3 :e124486. https://doi.org/10.1172/jci.insight.124486

24. Hardy S, Vandemergel X. Внутривенное введение железа и гипофосфатемия в клинической практике. Int J Rheumatol 2015; 2015 :468675. https://doi. org/10.1155/2015/468675

25. Macdougall IC, White C, Anker SD et al . Внутривенное введение железа у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. N Engl J Med 2018; 380 :447–58. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1810742

26. Фригстад ​​С.О., Хаабер А., Баджор А. и др. . Скандинавское исследование NIMO: проспективное обсервационное исследование лечения изомальтозатом железа у пациентов с дефицитом железа. Gastroenterol Res Pract 2017; 2017 :4585164. https://doi.org/10.1155/2017/4585164

27. Martens P, Minten L, Dupont M, Mullens W. Важность оптимизации дозы при лечении дефицита железа при сердечной недостаточности. Acta Cardiol 2019;1–5. https://doi.org/10.1080/00015385.2019.1625554

Железодефицитная анемия во время беременности и роль внутривенного введения железа

Анемию во время беременности следует лечить из-за ее связи с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного.

Посмотреть в формате PDF

Анемия, состояние, при котором количество эритроцитов недостаточно для удовлетворения физиологических потребностей организма в транспорте кислорода, затрагивает более трети женщин репродуктивного возраста во всем мире. ¹ Резолюция 65.6 Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила комплексный план осуществления питания матерей, детей грудного и раннего возраста.

Хотя существует много этиологий анемии, от хронических заболеваний до острой кровопотери, считается, что 50% анемий, наблюдаемых во время беременности, связаны с дефицитом железа. ² В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) анемия определяется как легкая (уровень гемоглобина 10-11 г/дл), умеренная (уровень гемоглобина 8,5-10 г/дл) и тяжелая ( уровень гемоглобина < 8,5 г/дл). ²

Согласно этому определению, данные Национального обследования здоровья и питания показали, что в Соединенных Штатах у 8,8% беременных женщин в какой-то момент во время беременности развивается анемия, причем примерно у половины этой когорты уровень гемоглобина менее 10 г/дл. ³ Риск анемии увеличивается с увеличением гестационного возраста, а к третьему триместру у 30% беременных наблюдается дефицит железа. ⁴

Распространенность анемии является важным показателем общественного здравоохранения. Несмотря на то, что анемия в первую очередь вызвана дефицитом железа, низкая кислородная способность может быть результатом других состояний, таких как хронические заболевания, которые остаются серьезной проблемой для здоровья в США. Однако исследования, изучающие текущие показатели анемии среди всего населения США и в более конкретных подгруппах, ограничены.

Анемию беременных следует лечить, поскольку многочисленные исследования показали, что анемия средней и тяжелой степени связана с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. ^5-9 Вторичный анализ данных Консорциума по безопасному труду Национального института детского здоровья и развития Юнис Кеннеди Шрайвер показал, что у женщин с дородовой анемией наблюдались повышенные показатели тяжелой материнской заболеваемости (например, смерть, переливание крови, гистерэктомия) и неблагоприятные неонатальные исходы, и эти результаты сохранялись после поправки на сопутствующие факторы. ⁵

Таблица 1. Содержание элементарного железа и побочные эффекты в некоторых пероральных препаратах железа ¹⁶

добавки железа уменьшали материнскую анемию в срок на 70% и дефицит железа в срок на 57%. ¹⁰ Таким образом, выявление и лечение анемии во время беременности имеют первостепенное значение и могут служить профилактической мерой в отношении, казалось бы, различных причин тяжелой материнской и неонатальной заболеваемости.

Диагностика анемии является первым важным шагом в ее лечении, при этом в клинических условиях обычно соблюдаются определения анемии ВОЗ. Однако диагностика железодефицитной анемии как во время беременности, так и вне ее менее ясна. В начале дородовой помощи у каждой пациентки собирается общий анализ крови.

Если уровень гемоглобина ниже 11 г/дл, следующим шагом является определение причины анемии. Дифференциальный диагноз широк, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями. Однако, поскольку дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии во время беременности, большинство экспертов рекомендуют начинать оценку с определения уровня ферритина в сыворотке крови.

Хотя существует несколько маркеров для оценки общих запасов железа в организме, таких как общее содержание железа в сыворотке, насыщение трансферрина, рецептор трансферрина в сыворотке и общая железосвязывающая способность, уровень ферритина в сыворотке менее или равный 30 нг/мл соответствует 92. % чувствителен и 98% специфичен для диагностики дефицита железа. ¹¹

В большей части ранней литературы по ферритину для определения дефицита железа использовалось значение меньше или равное 12 нг/мл. Однако более новые исследования показали, что хотя этот порог ферритина имеет высокую специфичность (98%) для дефицита железа, он имеет низкую чувствительность (25%), а это означает, что многие диагнозы будут упущены. ^12,13

К сожалению, лаборатории нередко используют очень низкие уровни ферритина для определения дефицита железа даже у беременных женщин. Таким образом, крайне важно, чтобы заказывающий поставщик смотрел на абсолютное значение ферритина и интерпретировал его в контексте клинической картины, а не зависел от лаборатории, чтобы отметить результат как нормальный или ненормальный.

Если уровень ферритина меньше или равен 30 нг/мл, можно поставить диагноз дефицита железа. Однако если уровень гемоглобина ниже 11 г/дл, а ферритина выше 30 нг/мл, диагноз остается неопределенным. В таких случаях другие исследования железа могут подтвердить дефицит железа (например, общее насыщение железом <20%).

Средний корпускулярный объем (MCV) также полезен для руководства на следующем этапе оценки. Если MCV меньше 80 фл, это согласуется с микроцитарной анемией, и дифференциальный диагноз в первую очередь включает дефицит железа и гемоглобинопатию (серповидноклеточная анемия, талассемия). Электрофорез гемоглобина и тест на α-талассемию могут быть выполнены, чтобы исключить лежащую в основе гемоглобинопатию как причину анемии.

Если гемоглобинопатии нет, а ферритин выше 30 нг/мл, также может быть рассмотрен вопрос о направлении к гематологу для выяснения причины анемии. Если MCV составляет более 90–100 мкл, подозревается макроцитарная анемия, и обследование может включать обследование на дефицит фолиевой кислоты или B12.

После выявления дефицита железа следующим шагом является лечение. Хотя небеременной женщине требуется примерно 18 мг элементарного железа в день, беременным женщинам следует принимать примерно 30 мг в день. ^14,15 Повышенная потребность во время беременности обусловлена ​​увеличением объема материнской крови и эритроидной массы плода.

Для получения необходимого суточного количества железа беременным женщинам, особенно страдающим анемией, часто необходимы дополнительные добавки. Для женщин с анемией легкой и средней степени тяжести в первом или втором триместре беременности (гестация <28 недель) лечение дефицита железа первой линии представляет собой комбинацию улучшенного питания и пероральных добавок железа.

Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует врачам и их пациентам обсудить употребление продуктов, богатых железом, включая креветки, индейку, обогащенные злаки, бобы, чечевицу, печень, устриц и моллюсков. ¹⁵ Также стоит рассмотреть продукты, которые ухудшают всасывание железа, такие как молочные и соевые продукты, шпинат, кофе или чай. ¹⁵

В дополнение к диетическим изменениям , пациентам также следует начать прием пероральных препаратов железа.

Общие составы, включая содержание элементарного железа и побочные эффекты, показаны в Таблице 1 . ¹⁶ Существуют различные препараты железа, такие как сульфат железа, фумарат железа, глюконат железа, глицинсульфат железа и сульфат железа, покрытые мукопротеозой. Сульфат железа широко используется из-за его широкой доступности и низкой стоимости; однако систематический обзор, сравнивающий различные составы перорального железа, показал, что лучше всего переносится глицин железа, покрытый мукопротеозой. ¹⁶ Наиболее распространенная дозировка всех составов составляет 325 мг, что будет содержать от 35 до 106 мг элементарного железа на таблетку. Максимальная энтеральная абсорбция железа составляет от 20% до 30%, но в среднем типичная абсорбция железа составляет от 10% до 15%. ¹⁴ Таким образом, из 325-мг таблетки сульфата железа, содержащей 65 мг элементарного железа, абсорбируется только от 6,5 до 9,75 мг железа. ¹⁷

Железо для перорального приема является препаратом первого ряда; однако его эффективность часто ограничивается плохой кишечной абсорбцией. К сожалению, увеличение дозы перорального железа не улучшает эффективность. Это было показано в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), в котором сравнивали 1 и 2 капсулы сульфата железа в день (34 мг элементарного железа на капсулу) для лечения железодефицитной анемии во время беременности. После 18 недель лечения не было различий в уровнях гемоглобина и ферритина между женщинами, принимавшими 1 или 2 капсулы в день.

Возможное объяснение заключается в том, что более высокие и более частые дозы перорального приема железа приводят к увеличению выработки гормона гепсидина, который ингибирует всасывание железа из пищи, чтобы предотвратить дальнейшее насыщение железом. ^18,19 По этой причине некоторые эксперты начали рекомендовать дозирование через день (прием железа через день, а не каждый день), поскольку это, по-видимому, приводит к эквивалентному или лучшему усвоению железа с меньшим количеством побочных эффектов. ²⁰

Пероральные добавки железа часто плохо переносятся пациентами, сопровождаясь общими побочными эффектами, такими как тошнота и запор. В таких случаях прием пероральных препаратов железа через день может быть особенно полезен для уменьшения побочных эффектов и повышения соблюдения режима лечения по сравнению с ежедневным приемом или приемом два раза в день. ^18,20

Для дальнейшего уменьшения побочных эффектов пациенты часто обращаются за пероральными формами железа с кишечнорастворимой оболочкой или с пролонгированным высвобождением, но они могут снижать абсорбцию в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и проксимальном отделе тощей кишки, что ухудшает лечение. Исторически также считалось, что пероральное железо может улучшать усвоение при приеме вместе с добавкой витамина С, но недавнее РКИ показало, что этот подход не дает преимуществ по сравнению с пероральным приемом только железа. ²¹

Таблица 2. Препараты железа для внутривенного введения и стандартные рекомендации по дозированию и мониторингу

Внутривенное (в/в) введение препаратов железа, позволяющее избежать ограниченного всасывания в кишечнике пероральных препаратов, становится все более доступным вариантом для пациентов с дефицитом железа. Внутривенное введение железа может увеличить запасы железа быстрее, чем пероральное, но оно остается недостаточно используемым во время беременности из-за стоимости и восприятия риска. ²² Подобно пероральному железу, доступны многочисленные препараты железа для внутривенного введения с различными рекомендациями по дозировке и мониторингу ( Таблица 2 ).

Сахароза железа является наиболее широко доступным вариантом, особенно в условиях стационара, и имеет долгую историю применения беременными женщинами с благоприятным профилем безопасности. Основным недостатком сахарозы железа является то, что в отличие от более новых препаратов железа для внутривенного введения, для которых может потребоваться только 1 или 2 инфузии, сахароза железа представляет собой многодозовый режим, который обычно требует 4 или 5 инфузий для пополнения запасов железа, в зависимости от общего дефицита железа. У большинства беременных женщин с железодефицитной анемией от умеренной до тяжелой степени дефицит железа составляет 1000 мг или более, но расчет общего дефицита железа в организме (масса тела в кг × [целевой уровень гемоглобина — фактический уровень гемоглобина в г/дл] ​​× 2,45) может помочь определить точную потребность.

Рисунок 1. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований среди беременных женщин с железодефицитной анемией, получавших лечение внутривенным введением железа по сравнению с пероральным введением железа ^{22,a железа из-за потенциального риска серьезной и фатальной анафилаксии. 15,23 Риск был самым высоким при использовании декстрана железа с высокой молекулярной массой, но этот состав больше не доступен. При использовании современных составов низкомолекулярного декстрана железа риск анафилаксии ниже и оценивается в 82 случая на 100 000 человек по сравнению с 21 случаем на 100 000 человек, принимающих сахарозу железа. 23}

С момента первоначального использования внутривенного железа для лечения анемии у беременных были проведены многочисленные клинические испытания внутривенного железа у беременных женщин, сравнивающие эффективность и безопасность внутривенного железа с пероральным.

Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий внутривенное введение железа с пероральным для лечения железодефицитной анемии во время беременности, показал, что внутривенное введение железа превосходит пероральное в лечении анемии во время беременности ( Рисунок 1 ). ²² Вероятность достижения целевого уровня гемоглобина у беременных женщин, получавших препараты железа внутривенно, была в 2,7 раза выше, чем у женщин, принимавших препараты железа перорально, через 4 недели лечения. ²²

Точно так же женщины в группе внутривенного введения железа достигли более высокого уровня гемоглобина через 4 недели по сравнению с женщинами в группе перорального приема железа. Кроме того, у беременных женщин, получавших препараты железа внутривенно, частота нежелательных явлений была ниже, чем у женщин, принимавших препараты железа перорально, в первую очередь из-за более низкой частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. ²²

В другом систематическом обзоре и метаанализе, посвященном преимуществам внутривенного введения железа для лечения послеродовой анемии, также был сделан вывод, что у женщин, получавших внутривенное введение железа, были более высокие концентрации гемоглобина и ферритина на 1, 2, 3, 4 и 6 неделях послеродового периода. по сравнению с женщинами, принимающими железо перорально или перорально. ²⁴

В нашей практике мы разработали клинический алгоритм диагностики и лечения железодефицитной анемии у беременных ( Рисунок 2 ). Тем не менее, мы признаем, что рекомендации могут различаться в зависимости от популяции пациентов и условий практики, а также что стоимость и доступность различных препаратов железа для внутривенного введения могут различаться в стационарных или амбулаторных условиях.

Рисунок 2. Предлагаемый алгоритм диагностики и лечения железодефицитной анемии у беременных ^a

Например, анализ требований по частному страхованию, проведенный Институтом затрат на здравоохранение, показал, что в 2017 году частные планы медицинского страхования платили от 412 до 4316 долларов за визит для внутривенного введения железа. ²⁵ Женщинам в первом или втором триместре беременности с железодефицитной анемией мы рекомендуем консультирование по вопросам питания и пробный прием пероральных препаратов железа. Уровень гемоглобина следует повторно оценить через 4–6 недель после начала лечения. Если у пациента сохраняется железодефицитная анемия и он не реагирует на пероральные препараты железа, целесообразно начать лечение внутривенным введением препаратов железа 9.0707 .

Перед введением препаратов железа для внутривенного введения важно исключить гемоглобинопатию или недостаточность фолиевой кислоты и B12, на что указывают MCV и степень анемии. Беременным женщинам с железодефицитной анемией в третьем триместре или ранее при значительных факторах риска, таких как бариатрическая хирургия в анамнезе или многоплодная беременность, следует вводить железо внутривенно для более быстрого восполнения запасов железа при подготовке к родам. Медицинские работники должны стремиться к уровню гемоглобина более 10 г/дл при родах, чтобы снизить риск послеродового кровотечения и переливания крови.

Целевой уровень гемоглобина более 11 г/дл или полное разрешение анемии может быть предпочтительным у пациентов с возражением против продуктов крови или с высоким риском переливания крови, например, с нарушениями свертываемости крови, предлежанием или приращением плаценты, или несколько предшествующих кесаревых сечений.

В заключение следует отметить, что железодефицитная анемия является глобальным заболеванием, от которого беременные женщины несут значительное бремя. К счастью, железодефицитная анемия является излечимым заболеванием при правильном и систематическом лечении.

Лечение железодефицитной анемии у беременных широко распространено, но препараты железа для внутривенного введения следует рассматривать чаще, когда диетические вмешательства и пероральные добавки железа не помогли устранить анемию.

Важно отметить, что этот подход, как ожидается, снизит риск неблагоприятных исходов для матери и новорожденного, уменьшит частоту переливаний крови и улучшит общее самочувствие матери до и после родов.

Ссылки

1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальные цели ВОЗ в области питания на 2025 г.: краткое изложение политики в отношении анемии. 20 декабря 2014 г. По состоянию на 21 июня 2021 г. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-NHD-14.2

2. Анемия. Всемирная организация здравоохранения. По состоянию на 21 июня 2021 г. http://www.who.int/topics/anaemia/en/

3. Le CH. Распространенность анемии и анемии средней и тяжелой степени среди населения США (NHANES 2003-2012). PLoS Один . 2016;11(11):e0166635. doi:10.1371/journal.pone.0166635

4. Mei Z, Cogswell ME, Looker AC, et al. Оценка статуса железа у беременных женщин в США по данным Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES), 1999–2006 гг. Ам Дж Клин Нутр . 2011;93(6):1312-1320. doi:10.3945/ajcn.110.007195

5. Harrison RK, Lauhon SR, Colvin ZA, McIntosh JJ. Материнская анемия и тяжелая материнская заболеваемость в когорте США. Am J Obstet Gynecol MFM . Опубликовано в сети 13 мая 2021 г. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100395

6. Имдад А., Бхутта З.А. Обычный прием добавок железа/фолиевой кислоты во время беременности: влияние на материнскую анемию и исходы родов. Детский эпидемиологический перинат . 2012;26(доп.1):168-177. doi:10.1111/j.1365-3016.2012.01312.x

7. Perez EM, Hendricks MK, Beard JL., et al. Железодефицитная анемия матери влияет на взаимодействие матери и ребенка и развитие ребенка. Дж Нутр . 2005;135(4):850-855. doi:10.1093/jn/135.4.850

8. Parks S, Hoffman MK, Goudar SS, et al. Материнская анемия и исходы для матери, плода и новорожденного в проспективном когортном исследовании в Индии и Пакистане. БЖОГ . 2019;126(6):737-743. doi:10.1111/1471-0528.15585

9. Хайдер Б.А., Олофин И., Ван М., Шпигельман Д., Эззати М., Фаузи В.В.; Группа по изучению модели воздействия на питание (анемия). Анемия, пренатальное использование железа и риск неблагоприятных исходов беременности: систематический обзор и метаанализ. БМЖ . 2013;346:f3443. doi:10.1136/bmj.f3443

10. Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Dowswell T. Ежедневный пероральный прием препаратов железа во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015;22(7):CD004736. doi:10.1002/14651858.CD004736.pub5

11. Ачебе М.М., Гафтер-Гвили А. Как я лечу анемию у беременных: железо, кобаламин и фолиевая кислота. Кровь. 2017;129(8):940-949. doi:10.1182/blood-2016-08-672246

12. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Обнаружение, оценка и лечение ограниченного железом эритропоэза. Кровь . 2010;116(23):4754-4761. doi:10.1182/blood-2010-05-286260

13. Ali MA, Luxton AW, Walker WH. Концентрация ферритина в сыворотке и запасы железа в костном мозге: проспективное исследование. Can Med Assoc J. 1978;118(8):945-946.

14. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-3):1-29.

15. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG №. 95: анемия во время беременности. Акушерство Гинекол . 2008;112(1):201-207. doi:10.1097/AOG.0b013e3181809c0d

16. Кансело-Идальго М.Дж., Каштелу-Бранко С., Паласиос С. и др. Переносимость различных пероральных добавок железа: систематический обзор. Curr Med Res Opin . 2013;29(4):291-303. doi:10.1185/03007995.2012.761599

17. Шинар С., Скорник-Рапапорт А. , Масловитц С. Добавки железа при одноплодной беременности: есть ли польза от удвоения дозы элементарного железа беременным женщинам с дефицитом железа? рандомизированное контролируемое исследование. Дж Перинатол . 2017;37(7):782-786. doi:10.1038/jp.2017.43

18. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Пероральные добавки железа повышают уровень гепсидина и снижают всасывание железа при ежедневном или двукратном приеме у молодых женщин с дефицитом железа. Кровь . 2015;126(17):1981-1989. doi:10.1182/blood-2015-05-642223

19. Ганц Т., Немет Э. Импорт железа. IV. гепсидин и регуляция метаболизма железа в организме. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2006;290(2):G199-Г203. doi:10.1152/ajpgi.00412.2005

20. Стоффель Н.Ю., Зедер С., Бриттенхэм Г.М., Моретти Д., Циммерманн М.Б. У женщин с железодефицитной анемией абсорбция железа из добавок выше при приеме через день, чем при приеме через день. Гематологические . 2020;105(5):1232-1239. doi:10.3324/HAEMATOL.2019.220830

21. Li N, Zhao G, Wu W, et al. Эффективность и безопасность витамина С в качестве добавок железа у взрослых пациентов с железодефицитной анемией: рандомизированное клиническое исследование. Сеть JAMA открыта . 2020;3(11):e2023644. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.23644

22. Говиндаппагари С., Бервик Р.М. Лечение железодефицитной анемии у беременных внутривенным и пероральным препаратами железа: систематический обзор и метаанализ. Ам Дж Перинатол . 2019;36(4):366-376. doi:10.1055/s-0038-1668555

23. Wang C, Graham DJ, Kane RC, et al. Сравнительный риск анафилактических реакций, связанных с внутривенными препаратами железа. ДЖАМА . 2015;314(19):2062-2068. doi:10.1001/jama.2015.15572

24. Sultan P, Bampoe S, Shah R, et al. Пероральная и внутривенная терапия железом при послеродовой анемии: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2019;221(1):19-29.e3. doi:10.1016/j.