Ингибиторы АПФ для лечения высокого кровяного давления
Кокрановский синтез доказательств и методы ►
Класс препаратов, называемых ингибиторами АПФ, обычно используется для лечения повышенного кровяного давления. К этому классу относятся такие препараты, как рамиприл (торговая марка: Altace), каптоприл (Capoten), эналаприл (Vasotec), фозиноприл (Monopril), лизиноприл (Prinivil, Zestril) и квинаприл (Accupril). Мы спросили, насколько этот класс препаратов снижает артериальное давление и есть ли разница между отдельными препаратами внутри класса. В доступной научной литературе был проведен поиск всех испытаний, в которых оценивался этот вопрос.
Мы нашли 92 испытания, в которых участникам случайным образом назначали либо ингибитор АПФ, либо инертное вещество (плацебо). В этих испытаниях оценивали способность 14 различных ингибиторов АПФ снижать артериальное давление у 12 954 участников. Испытания наблюдали за участниками в течение примерно 6 недель (хотя обычно ожидается, что люди будут принимать антигипертензивные препараты до конца своей жизни).
Большинство испытаний в этом обзоре финансировались компаниями, производящими ингибиторы АПФ, и авторы многих из этих испытаний не сообщали о серьезных побочных эффектах. Это может означать, что фармацевтические компании скрывают неблагоприятные выводы, касающиеся их препаратов. Из-за неполной отчетности о количестве участников, выбывших из испытаний из-за побочных реакций на лекарства, а также из-за короткой продолжительности этих испытаний, этот обзор не может дать точную оценку вреда, связанного с этим классом лекарств. Назначение наименее дорогого ингибитора АПФ в более низких дозах приведет к существенной экономии средств и, возможно, к уменьшению дозозависимых нежелательных явлений.
Выводы авторов:
Нет клинически значимых различий в снижении АД между различными ингибиторами АПФ. Эффект снижения АД от ингибиторов АПФ умеренный; Величина минимального снижения АД при половинной максимальной рекомендованной производителем дозе и выше составляет -8/-5 мм рт.ст. Кроме того, от 60 до 70% этого минимального эффекта снижения АД достигается при использовании рекомендуемых начальных доз. Обзор не дал точной оценки частоты вреда, связанного с ингибиторами АПФ, из-за короткой продолжительности испытаний и отсутствия сообщений о побочных эффектах во многих испытаниях.
Прочитать полный тезис…
Справочная информация:
Ингибиторы АПФ широко назначают при гипертонии, поэтому важно определить и сравнить их влияние на артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений и синдром отмены из-за побочных эффектов (WDAE). .
Цели:
Количественно оценить дозозависимую эффективность снижения систолического и/или диастолического АД ингибиторов АПФ по сравнению с плацебо при лечении первичной гипертензии.
Стратегия поиска:
Мы искали CENTRAL (Кокрановская библиотека, 2007 г., выпуск 1), MEDLINE (1966 по февраль 2007 г.), EMBASE (с 1988 г. по февраль 2007 г.) и списки ссылок на статьи.
Критерии отбора:
Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивалась эффективность снижения АД при монотерапии фиксированными дозами ингибитора АПФ по сравнению с плацебо в течение от 3 до 12 недель у пациентов с первичной гипертензией.
Сбор и анализ данных:
Два автора независимо оценили риск систематической ошибки и извлекли данные. С авторами исследования связались для получения дополнительной информации. Информация WDAE была собрана в ходе испытаний.
Основные результаты:
В 92 исследованиях оценивалась дозозависимая минимальная эффективность снижения АД 14 различных ингибиторов АПФ у 12 954 участников с исходным уровнем АД 157/101 мм рт.ст. Данные не предполагают, что какой-либо один ингибитор АПФ лучше или хуже снижает АД.
Вопросы здравоохранения:
Сердце и кровообращение > Гипертония > Лечение: фармакологическое
Заболевания почек > Гипертония > Лечение: фармакологическое
Врачи не учитывают излечимую причину высокого кровяного давления
В начале 2013 года, когда Эрин Консуэгра в возрасте 28 лет родила второго ребенка, ее здоровье резко ухудшилось.
У нее появились тревожные симптомы, в том числе крайняя усталость, учащенное сердцебиение и высокое кровяное давление. Она сказала, что ее врач прописал лекарства от кровяного давления и списал это на стресс.
Но Консуэгра, учительница начальных классов по образованию, на это не купилась. «Вы думаете, что оставаться дома весь день с двумя детьми вызывает эти настоящие проблемы со здоровьем?» она сказала. «Было оскорбительно просто списывать все это на стресс и беспокойство».
Изучая свои симптомы в Интернете и через членов семьи, работающих в области медицины, Консуэгра узнала о малоизвестном синдроме, называемом первичным альдостеронизмом, при котором один или оба надпочечника, небольшие структуры, расположенные над почками, чрезмерно вырабатывают гормон альдостерон. Альдостерон повышает кровяное давление, отправляя натрий и воду в кровоток, увеличивая объем крови. Он также снижает уровень калия, минерала, которого Консуэгра не хватало.
Ее лечащий врач согласился провести анализ крови для проверки состояния, но настаивал на том, что результат был нормальным, и отказал Консуэгре в просьбе обратиться к специалисту.
«Она восприняла это как мой допрос», — сказала Консуэгра. Чтобы получить направление, добавила она, «с моей стороны потребовалось много борьбы, много слез, много адвокации».
У истории Консуэгры относительно счастливый конец. Врачи из Медицинского центра Университета Вандербильта в конце концов диагностировали у нее первичный альдостеронизм и обнаружили небольшую доброкачественную опухоль или аденому в одном из ее надпочечников, которая, как известно, часто является причиной этого состояния. После того, как врачи удалили железу в июле 2014 года, ее симптомы исчезли.
Миллионам других пациентов не так повезло. Спустя более шести десятилетий после того, как первичный альдостеронизм был впервые описан в медицинской литературе, менее 1 процента случаев диагностируется и лечится, несмотря на доказательства того, что он является частой причиной высокого кровяного давления или гипертонии.
Синдром проявляется у людей с легкой, умеренной и тяжелой гипертензией — и даже у людей с нормальным кровяным давлением — согласно всестороннему исследованию 2020 года.
Эксперты говорят, что устранение пробелов в диагностике и лечении сопряжено с рядом проблем. Многие врачи не поняли, что первичный альдостеронизм распространен, поэтому не ищут его. Скрининговые тесты могут быть сложными для интерпретации и упускать много случаев. Ситуация осложняется тем, что группы первичной медико-санитарной помощи, члены которых лечат большую часть пациентов с гипертонией, до сих пор отказывались помогать в разработке соответствующих руководств. Исследования этого синдрома отстают от исследований других заболеваний, и лишь в нескольких системах здравоохранения есть квалифицированные специалисты, которые оказывают скоординированную помощь.
Клиницисты могут не обращать внимания на явные симптомы, оставляя пациентов обращаться к Google, прыгать от врача к врачу или оставаться без диагноза в течение многих лет. «К сожалению, я думаю, что моя история супертипична», — сказала Консуэгра, разочарование которой привело ее к созданию группы пациентов в Facebook. «Я не думаю, что у кого-то был легкий путь к диагнозу».
В результате пациенты принимают стандартные лекарства от кровяного давления, которые мало или совсем не помогают, и упускают эффективные методы лечения, которые включают не только хирургическое вмешательство, но и диету с низким содержанием соли и таргетные препараты. Пропущенные диагнозы представляют дополнительную опасность: избыток альдостерона токсичен для сердца, кровеносных сосудов, почек и других органов. По сравнению с пациентами с садовой гипертензией у лиц с первичным альдостеронизмом выше риск заболевания почек, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и инсульта.
Поскольку почти половина взрослого населения США, или 116 миллионов человек, классифицируются как имеющие высокое кровяное давление, некоторые эксперты предупреждают о скрытом у всех на виду кризисе общественного здравоохранения, который потребует широкомасштабных изменений в лечении гипертонии.
Они призвали клиницистов повысить бдительность и с большей готовностью назначать препараты, блокирующие эффекты альдостерона.
«Мое личное разочарование заключается в том, что я вижу пациентов, у которых явно был первичный альдостеронизм в течение более десяти лет, а теперь у них необратимое повреждение почек», — сказал эндокринолог Уильям Янг-младший из клиники Майо. Янг лечит около 250 пациентов с первичным альдостеронизмом в год, но «по сравнению с тем, что там происходит, — сказал он, — это ничтожно мало».
Стремление к большему признанию первичного альдостеронизма не ново. С 2008 года Эндокринное общество, медицинская организация, занимающаяся развитием гормональной науки и общественного здравоохранения, рекомендует проводить скрининг пациентов с такими тревожными сигналами, как низкий уровень калия, новообразование в надпочечниках, обнаруживаемое при сканировании, или лекарственно-резистентная гипертония. определяется как артериальное давление, которое не контролируется, несмотря на то, что пациент принимает три различных вида антигипертензивных препаратов в максимально переносимых дозах.
Другими признаками являются семейный анамнез ранней гипертонии или инсульта до 40 лет. В 2017 году Американский колледж кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация включили директиву в руководство по лечению гипертонии.
Скрининг обычно включает анализ крови стоимостью около 150 долларов, который называется отношением альдостерона к ренину, или ARR. Ренин — это фермент, вырабатываемый почками, который запускает цепную реакцию, приводящую к выработке альдостерона. Когда ренин низкий, альдостерон должен быть низким. Но у людей с первичным альдостеронизмом уровень альдостерона может быть повышен даже при низком уровне ренина.
Положительный ARR может сопровождаться дополнительными тестами для подтверждения диагноза и определения возможности хирургического вмешательства. Если одна железа секретирует избыток альдостерона, удаление этой железы может вылечить или облегчить заболевание. Обычно поражаются обе железы, и в этом случае операция не рекомендуется, и пациенты принимают один из двух препаратов, блокирующих альдостерон.
Но медики не следуют рекомендациям. Недавние исследования в США показали, что показатели скрининга ARR для пациентов с высоким риском варьируются от 1,3 процента в городской системе здравоохранения до 3,3 процента в академическом медицинском центре. Крупнейший анализ, который был опубликован в 2021 году и охватывал 269 010 пациентов с лекарственно-устойчивой гипертензией, лечившихся в Управлении здравоохранения ветеранов США, показал, что только 1,6 процента прошли тестирование.
Данные показывают, что первичный альдостеронизм «не является первостепенной задачей для привратников гипертонии», — сказал Вивек Бхалла, специалист по почкам, который руководит Стэнфордским центром гипертонии. Бхалла сказал, что был поражен, когда проведенный им анализ 2020 года показал, что только 2,1 процента пациентов с лекарственно-устойчивой гипертензией прошли скрининг.
Тем не менее, даже эти крошечные проценты могут преуменьшить проблему, потому что они не учитывают людей без узнаваемых факторов риска, которые, тем не менее, могут находиться на пути к развитию тяжелой болезни.
Некоторые эксперты предлагают изучить экономическую эффективность расширения популяции пациентов, подлежащих скринингу, что подчеркивается в исследовании Annals 2020, в котором подсчитано, что синдром поражает каждого шестого человека с легкой гипертензией и каждого пятого с умеренной гипертензией.
Что еще более тревожно, исследование показало, что ARR не выявляет большую часть случаев, давая положительный результат у людей, у которых есть заболевание всего в 22 процентах случаев. С другой стороны, ложноположительные результаты встречаются редко. Авторы написали, что ARR «может быть простым и полезным методом скрининга», но предостерегли от чрезмерной уверенности, отметив, что произвольно высокие пороговые значения и склонность альдостерона к колебаниям, вероятно, способствуют гиподиагностике.
Эти откровения «действительно изменили весь ландшафт», — сказала Сандра Талер, специалист по почкам и гипертонии из клиники Майо, не участвовавшая в исследовании. Она добавила, что в результате стала «более дотошной» в поиске первичного альдостеронизма.
«Суть этого исследования в том, что может не быть никаких подсказок, и они все еще могут присутствовать», — сказала она. — А если не ищешь, то и не найдешь.
Эксперты выдвинули различные объяснения отсутствия скрининга, в том числе сложность процесса и опасения по поводу дорогостоящих последующих процедур. Учитывая огромное количество пациентов с гипертонией, врачи обычно не сосредотачиваются на поиске первопричин. «Искушение для врача, осматривающего нового пациента с гипертонией, состоит в том, чтобы сказать: «Давайте просто начнем со снижения вашего кровяного давления, а затем продолжим»», — говорит австралийский исследователь-медик Джон Фандер, возглавлявший последнее исследование Эндокринного общества. руководящее усилие, написано в редакционной статье 2020 года в журнале Hypertension.
Также исторически сложилось неправильное представление о том, что первичный альдостеронизм встречается редко и характеризуется такими симптомами, как дефицит калия. Врачу из Мичиганского университета Джерому Конну приписывают первое описание синдрома в медицинской литературе в 1956 году на примере женщины с крайними симптомами, которые включали временный и случайный паралич от бедер вниз.
Хотя Конн и другие постулировали, что неконтролируемая выработка альдостерона является частой причиной гипертонии, это продолжалось до 19 века.80-х за диагностические достижения, подтверждающие их догадку.
В своей редакционной статье Фандер сослался на «остаточное невежество» тех дней, когда в медицинских школах учили, что первичный альдостеронизм — это легкая и редкая форма гипертонии, поражающая менее 1 процента пациентов. Другие ссылаются на сохраняющиеся пробелы в обучении врачей, которые считают это слишком сложным или не знают, что им следует проверять людей на первичный альдостеронизм. Специализированные общества не сочетали рекомендации по скринингу с активными усилиями по информированию врачей о распространенности заболевания, признал Роберт Кэри, профессор медицины Школы медицины и эндокринного общества Университета Вирджинии, бывший президент, который помогал разрабатывать рекомендации.
В некоторых учреждениях это меняется. Варун Шарма, адъюнкт-профессор общей внутренней медицины в Джорджтаунском университете, сказал, что во время своего медицинского образования его не учили, как и когда диагностировать первичный альдостеронизм.
Несколько лет назад он начал тестировать некоторых пациентов с гипертонией и был удивлен частыми положительными результатами. «Это то, что заставило меня настаивать, а также позволило мне чувствовать себя комфортно, говоря жителям, что мы должны проводить больше проверок», — сказал он.
Точно так же Брэдли Чангстром, доцент медицины в Медицинской школе Университета Колорадо, не помнит, чтобы узнавал о первичном альдостеронизме как частой причине гипертонии, когда он был резидентом. Но он сказал: «Как только я начал его искать, я начал находить его постоянно, практически раз в месяц или около того».
«Я думаю, что если бы врачи осознали, насколько это распространено на самом деле, — добавил он, — они стали бы искать его чаще».
Чтобы улучшить обнаружение, эксперты предложили отменить требование о том, чтобы пациенты делали перерыв в приеме лекарств от артериального давления перед скринингом, либерализовать пороговые значения для положительного результата ARR и обойти ARR для тестов выделения мочи, которые более надежны, но стоят дороже.
Некоторые предлагают более широкое назначение препаратов для лечения первичного альдостеронизма, даже в качестве терапии гипертензии первой линии.
«Как только я начал его искать, я начал находить его постоянно, практически раз в месяц или около того», — сказал Чангстром.
Кэри сказал, что крайне важно привлечь общества первичной медико-санитарной помощи, в том числе Американскую академию семейных врачей и Американский колледж врачей, к разработке следующего руководства, которое, по его словам, займет не менее двух лет. Он сказал, что их одобрение послужит «сильнейшим сигналом относительно обоснованности рекомендаций», но такое сотрудничество может быть сложным, потому что общества «хотят держать свои рекомендации под своим контролем».
Группы первичной медико-санитарной помощи отказались участвовать в многопрофильной целевой группе, разработавшей руководство ACC/AHA по гипертонии 2017 года, которое, как известно, расширило определение гипертонии, включив в него еще около 30 миллионов взрослых в США, а также одобрило первичный скрининг альдостеронизма.
ACP и AAFP отклонили запросы на интервью от Undark. В электронном письме AAFP сообщила, что информирует своих членов об исследованиях и «будет приветствовать эндокринное общество, которое свяжется с нами напрямую, чтобы обсудить возможности рекомендаций».
Большее внимание к избытку альдостерона может способствовать национальному прогрессу в контроле артериального давления, который застопорился, согласно Призыву главного хирурга США к действиям по борьбе с гипертонией от 2020 года. Хотя в этом 48-страничном документе, как и во многих сообщениях общественного здравоохранения, не упоминается первичный альдостеронизм или альдостерон, в нем отмечается, что только каждый четвертый взрослый американец с гипертонией держит его под контролем. Гипертония является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и ежегодно уносит полмиллиона смертей в США. Первичный альдостеронизм, по словам Талера, «открывает целую область исследований с точки зрения поиска причины высокого кровяного давления».
Больше обнаружения не будет серебряной пулей. По словам Кэри, ни одна система здравоохранения не готова к избытку пациентов с впервые диагностированным первичным альдостеронизмом. Лишь в нескольких медицинских центрах США есть штат соответствующих экспертов, особенно мало рентгенологов, которые разбираются в процедуре, позволяющей определить, возможна ли операция. Уход также часто нескоординирован. Бхалла сказал, что он создал Стэнфордский центр гипертонии в 2015 году, потому что «было ясно, что не было специалиста, который взял бы этих людей под свое крыло», имея в виду пациентов с первичным альдостеронизмом, но его учреждение не уникально. «Мы практикуем в этих бункерах в медицине», — сказал он. «И это не здорово для ухода за пациентами».
По словам Марианны Линартс, соучредителя Фонда первичного альдостеронизма, группы пациентов, созданной в 2019 году, необходимы радикальные улучшения в диагностике и лечении. конец 1950-х годов. Обычно он снижает артериальное давление, но имеет неприятные побочные эффекты, в том числе эректильную дисфункцию и болезненный рост груди у мужчин, а также нерегулярный менструальный цикл у женщин.
Другой препарат того же класса, эплеренон, назначается не по прямому назначению. В руководстве Эндокринологического общества отмечается, что эплеренон имеет меньше побочных эффектов, но менее эффективен, чем спиронолактон, и его следует принимать чаще.
В настоящее время проходят испытания два новых класса лекарств. В настоящее время проводятся клинические испытания новых методов сканирования и процедур, которые могут сохранить надпочечники.
Тем не менее, для миллионов пациентов прогресс идет медленно.
Линартс, которая живет в Канаде, считает, что у нее был первичный альдостеронизм в течение 25 лет, прежде чем он был диагностирован в 2017 году. Оба ее надпочечника вырабатывают избыток альдостерона, что означает, что она не является кандидатом на операцию, и она не переносит ни одно из доступных лекарств. Вместо этого она пытается справиться со своей болезнью с помощью стандартного препарата для снижения артериального давления и строгой диеты с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия.