Современные препараты в кардиологии vs отёчность: миссия выполнима?
Современная альтернатива монотерапии для лечения артериальной гипертензии и предупреждения периферических отеков как неспецифических симптомов – фиксированная комбинация антигипертензивных средств – амлодипина и рамиприла в составе препарата Эгипрес®. | |
partners Ключевые слова / keywords: Амлодипин, Антагонисты кальция, Артериальная гипертензия, Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Кардиология, Периферический Отек, Рамиприл, Сердечно-сосудистые заболевания, Эгипрес, Calcium antagonists, Arterial hypertension, Inhibitors of angiotensin changer enzyme, Cardiology, Peripheral edema, Ramipril, Cardiovascular diseases, Egipres
EGP 25.
09.2020/7
Периферические отёки – неспецифический симптом, с которым кардиолог сталкивается ежедневно. Иногда отёки укладываются в симптомокомплекс основного заболевания, но в других случаях могут появляться в процессе лечения. Чтобы понять, о чём идёт речь, обратимся к особенностям действия антагонистов кальция. История их применения насчитывает около 50 лет [1]. У пациентов с метаболическими нарушениями, поражением органов-мишеней препараты на основе блокаторов кальциевых каналов могут считаться «классическими» средствами, а в некоторых случаях препаратами первого выбора, и речь идёт не только о монопрепаратах, но и о фиксированных комбинациях с другими классами антигипертензивных средств [1,2]. Примером может быть
Однако путь к «вершине славы» не был гладким. Блокаторы кальциевых каналов первых генераций были короткого действия, а колебания концентрации активных веществ в плазме крови сопровождалось тахикардией и усугублением ишемии миокарда [1].
Но один из недостатков антагонистов кальция всё же остался: вследствие продолжительной периферической вазодилатации сохраняется вероятность развития периферических отёков. Но как избежать отёков, если расширение сосудов на периферии и, соответственно, снижение ОПСС как раз и обеспечивают антигипертензивный эффект препаратов данной группы [1]? Проблема оказалась сложной, но и её удалось решить.
На этот раз путём создания фиксированных комбинаций с иАПФ, таких как сочетание дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина и ингибитора АПФ рамиприла – препарата
Таким образом, в составе препарата Эгипрес® амлодипин пролонгирует [3] гипотензивное действие рамиприла, а рамиприл способствует предупреждению появления периферических отёков, способных появиться на фоне вазодилатации, вызыванной амлодипином. Оптимальный синергизм комбинации заключается в том, что амлодипин и рамиприл в составе препарата Эгипрес® потенцируют действие друг друга, способствуя достижению и длительному (в течение 24 часов) удержанию целевых цифр артериального давления и повышая безопасность терапии. Препарат 
- Кучмин А.Н., Черкашин Д.В. Антагонисты кальция: от истории создания до современной клинической практики. Медицинский совет. 2015. №17. С. 48-54.
- Остроумова О.Д., Зыкова А.А. Эффективность фиксированной комбинации рамиприл/амлодипин в лечении артериальной гипертонии, хронической болезни почек и сахарного диабета. Журнал «Медицинский совет» №13, 2016.
- Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эгипрес®, ГРЛС МЗ РФ, 18.03.2014 ЛП-002402.
- Webb A. J.1, Fischer U., Mehta Z., Rothwell P. M. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: asystematic review and meta-analysis. Lancet. 2010, Mar. 13; 375 (9718). Р. 906–915.
- The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT).
- Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, el al. Outcomes in hypertensive patients at high сardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022—31.
- Dahlöf B, Severs PS. Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding bendroflumethiazide, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lovering arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2005;366(9489):895—906.
- Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al: for the ACCOMPLICH trial Investigators. enazepril plus amlodipine or hydrochlorotiazide for hypertension in high risk patients. N Eng J Med 2008;359:2417—28
- Opie et al. Drugs for the heart 1991: 42-73.
Материал предназначен для медицинских работников.
Современные приоритеты лечения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска
Стенограмма лекции
XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 20:12
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
– Профессор Арутюнов Григорий Павлович.
«Современные приоритеты лечения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска».
00:09
Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:
– Уважаемые коллеги, уважаемые товарищи! Хочу привлечь ваше внимание к тому, что слово «высокий риск» для Российской Федерации имеет чрезвычайно большое значение. ? ваших пациентов – тех, кого вы ежедневно принимаете у себя в кабинете, видите на койке в госпитале – это люди, которые имеют высокий риск.
Подход к лечению пациентов с высоким риском сформировался в конце ХХ-го – начале ХХI-го века. Стратегическое понимание того, что артериальная гипертония перестала ассоциироваться в нашем профессиональном сознании с понятием только проблемы высоких цифр. Это системная болезнь.
Почки. От микроальбуминурии (МАУ) до альбуминурии. Как правило, микроальбуминурия остается просмотренной. Это означает, что наши пациенты не получили адекватного снижения артериального давления, чтобы катализировать процесс перехода микроальбуминурии в альбуминурию.
Давайте представим себе работу нейтрального клапана. Как работает нейтральный клапан у больного с артериальной гипертонией и у больного без артериальной гипертонии, без гипертрофии левого желудочка. 85% крови в левый желудочек заливается пассивно без систолы левого предсердия. Только 15% дополняет туда систола левого предсердия.
У гипертоников, в силу того, что давление повышено, диастола нарушилась, 85% не успевает, не может залиться в левый желудочек. Это означает, что повышается давление в левом предсердии. Это означает одышку, застой по малому кругу кровообращения. Нарушение внутрисердечной гемодинамики включилось очень рано.
Сосуды. Зададим простой вопрос. Где выше давление: на плечевой артерии или в корне аорты. Трудно это себе представить при замкнутой сосудистой системе. Но артериальное давление разнится. В корне аорты оно намного выше, чем давление на плечевой артерии, к сожалению. Это потому, что отраженная волна от почечных, бедренных, плечевых артерий возвращается в корень аорты и транслируется оттуда уже на краниальные сосуды.
Жировая ткань (мы, в первую очередь, говорим о жировой ткани) брюшной полости – это совершенно уникальный орган. Это не просто жир, это воспаленный жир, который продуцирует огромное количество биологически активных веществ, ускоряющих развитие атеросклероза.
02:31
Теперь представим себе это системное поражение. Сколько таких больных в Российской Федерации. В 1994-м году (незабвенной памяти) Гурам Григорьевич Арабидзе задался этим вопросом и посчитал. Выяснилось, что 40% общества – люди, страдающие артериальной гипертонией. В 2004-м году, к сожалению, эти цифры были подтверждены. Примерно 40% людей страдает артериальной гипертонией.
Сейчас в Российской Федерации 43 миллиона людей с повышенным артериальным давлением. Давайте интерпретировать эту цифру. Из 142 миллионов населения минус лица до 18-летнего возраста (30 миллионов). Получается, из 112 миллионов 43 млн имеют артериальную гипертонию. Это поистине вопрос продолжительности жизни, в первую очередь, мужчин.
Они очень плохо лечатся.
Мы осознаем масштаб того врага, с которым начинаем бороться.
Давайте напишем клинический портрет больного с высоким риском.
Начнем снизу наверх. Как поражена почка у любого гипертоника. Надо твердо понять, что этот процесс начинается тогда, когда давление выше, чем 140/90 мм рт. ст.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нет терапевта, который не может рассчитать формулу Кокрофта-Голта. Это не высший пилотаж. Если сегодня кто-то из слушающих как-то призабыл эту формулу, воскресите ее в своей памяти. Формула Кокрофта-Голта – стратегическая формула, определяющая, какие препараты станут стратегическими для лечения этого пациента. Какие дозы ингибиторов можно, а какие нельзя давать.
Итак. Скорость клубочковой фильтрации ниже 60-ти мл/мин, уровень микроальбуминурии стал определяться, значим, мы нашли его полосковым методом. Уровень креатинина стал в районе 1,5 мг/дл. Если ваша лаборатория меряет в микромолях на литр, 1 мг/дл – это 88,6 ммоль/л.
Вы понимаете, что почка у вашего гипертоника включилась в патологический процесс. Надо иметь хотя бы один показатель, чтобы с твердостью это сказать.
Толщина интима-медии сонной артерии больше чем 0,9 мм – это очень значимая вещь. Отправляя пациента с артериальной гипертонией на ультразвуковое исследование, обязательно задайте этот вопрос. Чему равна толщина интима-медии сонной артерии. Это интегральный показатель. Как далеко у гипертоника зашел атеросклеротический процесс.
Как только цифра равна 0,9 мм, равновелики 3 события: нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и поражение периферических артерий.
Последнее. Сбор анамнеза. Наличие 3-х и более факторов риска. Не думаем, что это экзотика. Ее простой пример приведу. Талия у женщины больше чем 88 см, дома курящий муж – это два фактора риска. Третий фактор – это липопротеиды высокой плотности меньше чем 1,2. Таких больных огромное количество.
05:35
Как включился у гипертоника клубочек (это огромное для нас значение имеет).
Приносящая артерия распалась на капилляры в клубочке. Туда пришла кровь. Уносящая артерия меньше по своему диаметру, чем приносящая. Это создает небольшой перепад давления. Этого достаточно, чтобы моча начала фильтроваться. Но у гипертоника высокий уровень ангиотензина II, поэтому и уносящая, и приносящая будут сдавлены. Но уносящая была всегда меньше по своему диаметру, чем приносящая. Это приведет к затруднению оттока крови из клубочка. В клубочке повысится давление. Петли переполнятся кровью, будут давить на ножки подоцитов, изменит их электрический заряд. К сожалению, альбумин перестанет отталкиваться. Он провалится в первичную мочу.
Но на этом беды не кончаются. Куда уходит кровь из уносящей артерии. Перитубулярные капилляры, вторая сеть. Когда мало крови приходит в перитубулярный капилляр, надо четко понять, что гидростатическое давление падает, онкотическое возрастает. Это означает, что с первичной мочи натрий вернется в организм и будет откладываться в сосудистой стенке.
Я специально хочу показать формулу Кокрофта-Голта. Она должна быть в оперативной памяти любого врача, чтобы уметь рассчитать. Как только скорость клубочка и фильтрации спустилась в район 60-ти, надо понимать, что этот пациент уже будет пожизненно под вашим наблюдением.
Если трудно рассчитывать формулу Кокрофта-Голта обратите внимание на бесплатные формулы «MDRD», которые можно скачать с любого сайта нефрологов, сайта общества специалистов по сердечной недостаточности, сайта терапевтов.
Давайте представим себе, что сейчас у нас на приеме находится молодая женщина, давление которой 132 мм рт. ст. С точки зрения терапевта – это абсолютная норма, это высокое нормальное давление, и ничего страшного не происходит. Но если мы грамотно соберем ее анамнез (1-2 фактора риска). Я еще раз повторю, ее талия 88 см или больше. Ее муж курит при ней. Это 2 фактора риска. Это означает, что у сейчас низкий риск. Это означает, что каждая 15-я женщина с такой характеристикой за 10 лет даст какое-то сердечно-сосудистое событие.
07:49
Не цифры доминируют в сознании интерниста, а доминирует цифра плюс фактор риска и то, что он найдет при осмотре больного. Поэтому карта коронарного риска – это дебют нашей беседы с любым гипертоником. Она должна быть на столе любого терапевта, любого интерниста. Подставляя возраст, уровень артериального давления, уровень холестерина, к сожалению, для абсолютного большинства наших пациентов мы получим цифру в районе 20-ти или выше 20-ти. Задумайтесь, каждый 5-й с такими характеристиками за 10 лет даст сердечно-сосудистое событие.
Понимая этот высокий риск, надо ответить на простой вопрос. Мы должны запомнить правило 20/10. С повышением систолического давления на 20, диастолического на 10 количество летальных исходов удваивается. 175 – голова болит, и пациент это понимает, принимает препараты. Легко сбиваете до 155-ти, голова перестает болеть, но вероятность смерти в 4 раза выше, чем при нормальном артериальном давлении.
Как выбираем препараты для лечения.
На графике показаны 2 стороны: клинические состояния (слева)/базовые пожизненные препараты (справа).
ГЛЖ: ингибиторы, антагонисты медленных каналов кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Если высокая толщина интима-медии: антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Микроальбуминурия или почечная дисфункция – мы можем объединить эти две строчки. Это ингибиторы АПФ и антагонисты к рецептору ангиотензина.
09:23
Мы должны твердо обратить внимание, что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы практически проходят через всю таблицу «Стратегия выбора первого препарата (клинические состояния). Надо запомнить простое правило: больной с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией должен получать бета-блокаторы. Больные с нарушениями ритма (мерцательной аритмией) должны получать препараты, которые будут уменьшать размер, в том числе и левого предсердия. Это ингибиторы АПФ и АРА.
Последняя стратегия выбора препарата – это сахарный диабет.
Здесь нам нужны препараты, которые метаболически нейтральны и защищают почку от ингибитора АПФ (антагонисты кальция).
Алгоритм значений. Сегодня рекомендации говорят нам: «В общем, обрати внимание, дорогой доктор на то, что монотерапия далеко не всегда эффективна. Она эффективна в очень малом количестве случаев, поэтому ты вправе думать о комбинации уже на первых визитах твоего пациента. Даже думать о полнодозовой комбинации и делать комбинации из 2-х – 3-х препаратов. Процесс выхода на эффективную дозу препаратов, которая будет снижать систолическое давление, крайне важен для нас. Нам нужно точно, как можно быстрее добиться снижения уровня артериального давления.
Эволюция клинической мысли. Из ромба клиническая мысль перешла в трапецию. Казалось бы, это жонглирование словами. Но посмотрите, что за этим стоит. Считаем, что для лечения больных с артериальной гипертонией стратегически доминируют 4 класса препаратов. Это ингибитор АПФ, тиазидные диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция.
Здесь очень важно понять, почему антагонисты кальция. Потому что, в первую очередь, они нейтральны. Они не вмешиваются в метаболизм глюкозы. Во-вторых, они оказывают огромное влияние на тонус коронарных артерий и умеют их расширить. Замедляют развитие атеросклероза, в первую очередь, в корониальных и сонных артериях.
Выбирая антагонист кальция, надо вспомнить об его основных характеристиках. Их много. Это надо твердо сказать. Одни повышают число сердечных сокращений, вторые сокращают. Но есть еще одна характеристика, которая должна быть в памяти интерниста. Это вазоселективность.
Почему вазоселективность так важна для нас. Потому что вы уменьшаете кардиальные проявления, не влияете на проводимость электрического импульса в миокарде. Самое главное, вы понижаете количество побочных эффектов, делаете безопасным применение этих препаратов у больных пожилого возраста.
12:04
Препарат «Фелодипин» («Felodipine») – это препарат самой высокой вазоселективности на сегодняшний день.
Он заведомо выше, чем «Амлодипин» («Amlodipine»), «Нифедипин» («Nifedipine»). Это очень важно для нас. Принципиально, стратегически, если высокоселективные антагонисты кальция могут расширить коронарный кровоток, снять периферическое сосудистое сопротивление, то мы должны запомнить, что они действуют, в том числе и на капилляры в почке.
Вы открываете периферию, уменьшаете периферическое сосудистое сопротивление, облегчаете работу левого желудочка. Вазоселективность становится одним из доминирующих факторов в оперативном сознании терапевта при стратегическом выборе препарата, с которым он борется.
Насколько эффективен «Фелодипин». Очень важная для нас фраза «положение лежа». Почему положение лежа? Потому что в горизонтальном положении происходит основное кровоснабжение почки. Самый мощный лимфоотток от почки в горизонтальном положении. В горизонтальном положении вы защищаете почку, вмешиваетесь в работу почки, улучшая ее работу. Высочайшая вазоселективность не является пустым термином.
Я хочу показать несколько наиболее крупных исследований, которые ввели в мир кардиологии «Фелодипин». Исследование «HOT», несмотря на то, что ему уже почти 10 лет, во многом изменило наше воззрение на понятие «норма артериального давления».
Как титровался препарат «Фелодипин» с 5 мг, потом присоединялись другие препараты. Здесь очень важная для нас цифра: 10 мг «Фелодипина». Количество побочных эффектов на 10 мг «Фелодипина» было ничтожным. Незначимая цифра.
Очень важно обратить внимание, что принципиально разнилось исходное состояние. У пациентов с сахарным диабетом антагонист кальция с высочайшей вазоселективностью понижал сердечно-сосудистые события на 51%. У людей без сахарного диабета – на 30%. Чем более исходно было тяжелее состояние пациента, тем более эффективнее работал препарат «Фелодипин».
14:21
Конечно, очень важный вопрос. Из 98-ми % (учтите, что это и пожилые люди, у них высочайшее периферическое сосудистое сопротивление, им нужен препарат с высокой вазоселективностью) 2% имело побочный эффект.
Это, конечно, ничтожная цифра.
Еще одно исследование – исследование «FEVER», где «Фелодипин» присоединен к «Гидрохлортиазиду» («Hydrochlorothiazide»). Это привело к очень выраженному (посмотрите на амплитуду желтых и красных столбиков в начале и в конце), очень значимому снижению систолического и диастоличесого давления. В течение всего дня, в ночные часы в горизонтальном положении «Фелодипин» из-за своей высокой вазоселективности приводил к значимому снижению артериального давления.
К чему это привело. В первую очередь, каждый 5-ый пациент не имел фатального или нефатального нарушения мозгового кровообращения, каждый 3-ий – никаких кардиальных осложнений. Для гипертоника, особенно работая в популяции людей с очень высоким риском, это, конечно, крайне важный вопрос.
Вспомним немного из истории. Исследование «STOP Hypertention» показало, что присоединение «Фелодипина» значимо понижает сердечно-сосудистые риски, в первую очередь, нарушение мозгового кровообращения.
Это, конечно, крайне важно для нас.
Вернемся к почке. Мы много говорили сегодня о перитубулярных капиллярах. Если мы нормализуем приток крови в перитубулярный капилляр, мы добьемся только нормализации гидростатического давления. Гидростатическое давление не будет ниже онкотического. Это означает, что натрий из первичной мочи не вернется в организм. Для терапевта это крайне важно, потому что натрий будет откладываться в сосудистой стенке, приводя к ее отеку, к повышению общего сосудистого периферического сопротивления.
16:17
Итак, защита почки, что блестяще доказал препарат «Фелодипин» в исследовании NEPHROS. Он был сравнен с «Рамиприлом. Показал, что разумное снижение артериального давления, в первую очередь, в ночные часы, и в течение всех суток защищает почку.
Еще очень важный вопрос. Задайте своему пациенту, сами себе вопрос: кто ваш пациент в ночные часы. Кто он. «Night-picker», «диппер», «овердиппер». Это очень важный вопрос.
Если он «Night-picker» и ночью он повышает артериальное давление, то перед вами стоит задача чрезвычайной важности. Вас надо в очень короткий промежуток времени добиться снижения артериального давления. Очень быстро, потому что он, к сожалению, угрожаем по кровоизлиянию в мозг и внезапной смерти в ранние утренние часы.
Если он «нондиппер», то вам надо перевести этого пациента в «диппер». Важен вопрос, сколько часов действует препарат, который вы дали пациенту. Не будет ли он при этом вмешиваться в метаболизм глюкозы, метаболизм жиров. Метаболически нейральный, высокоэффективный и значимо снижающий артериальное давление. Перед нами стоит эта задача.
Применение «Фелодипина» (высокоэффективного, высокоселективного препарата) приводит к тому, что мы добиваемся целей, которые порасставили.
Среди всех «Фелодипинов» есть препарат, который называется «Фелодип» («Felodip»). Он прошел очень интересное тестирование на биологическую эквивалентность.
«Кривые» практически идентичны. Это позволяет поставить знак равенства между этими препаратами. Это очень важная вещь.
Я еще раз хочу подчеркнуть. Стратегически: отсутствие у «Фелодипа» влияния на метаболизм глюкозы, отсутствие вмешанности в метаболизм триглицерина, значимое в течение суток снижение общего сосудистого периферического сопротивления.
Вспомним про пожилых пациентов, у которых периферические артерии давно поражены. В них отложение атеросклеротических масс, коллагена. Снижение тонуса периферических артерий, улучшение кровообращения в нижних конечностях является одной из существенных задач у людей, страдающих артериальной гипертонией и имеющих возраст старше 65-ти лет. Перед нами стоит существенная проблема.
На приеме у этих гипертоников: пульсация на артерии нижних конечностей, постоянное ощущение холода. Для терапевта это говорит само за себя. Посмотрите на исчезнувший волосяной покров на нижних конечностях. Это очень существенные атеросклеротические изменения.
19:03
Вы можете выбрать антагонист кальция с высочайшей вазоселективностью. Пока никто не превзошел «Фелодип» в его вазоселективности. Не вмешивающийся в метаболизм, не изменяющий число сердечных сокращений, но значимо снижающий в течение суток артериальное давление. Это является существенной проблемой. Она позволяет нам действительно рассматривать этот препарат как препарат выбора у людей с мультифокальным атеросклерозом (это очень важная составляющая), с высоким систолическим давлением. Возможно, с высоким пульсовым давлением и с нарушениями метаболизма глюкозы и липидов. Это, конечно, очень важная вещь.
Посмотрим на пожилых людей. Значительный процент из них – это люди, которые курят, к сожалению. У них изменено кровообращение в малом круге кровообращения. У них, как правило, повышенное давление в легочной артерии.
Очень интересная особенность «Фелодипа» – влияние на тонус ствола легочной артерии. Приводит к снижению давления в легочной артерии, следовательно, улучшает сократительную способность правого желудочка и работу трикуспидального клапана.
Благодарю вас за внимание.
Комбинированная терапия при лечении артериальной гипертензии
1. Опарил С., Аселахадо М.С., Бакрис Г.Л., Берловиц Д.Р., Цифкова Р., Доминикак А.Ф., Грасси Г., Джордан Дж., Поултер Н.Р., Роджерс А., Велтон П.К. Гипертония. Праймеры Nat Rev Dis. 2018;4:18014. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
2. Санчес Р.А., Айяла М., Багливо Х., Веласкес С., Бурландо Г., Кольманн О., Хименес Дж., Харамильо П.Л., Брандао А., Вальдес Г., Алькосер Л., Бендерски М., Рамирес А.Дж., Занкетти Группа экспертов по Латинской Америке. Латиноамериканские рекомендации по артериальной гипертензии. Группа латиноамериканских экспертов. Дж Гипертензия. 2009 г.;27:905–22. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32832aa6d2. [PubMed] [Google Scholar]
3. Олива Р.В., Бакрис Г.Л. Лечение артериальной гипертензии у пожилых людей. J Gerontol Biol Sci Med Sci. 2012;67:1343–51. https://doi.org/10.1093/gerona/gls148.
[PubMed] [Google Scholar]
4. Уэлтон П.К., Кэри Р.М., Аронов В.С., Кейси Д.Э., младший, Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джамерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Э.Дж., Мантнер П., Овбиагеле Б., Смит С.К., младший, Спенсер К.С., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., старший, Уильямсон Д.Д., Райт Дж.Т., младший ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC /NMA/PCNA Руководство по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. J Am Coll Кардиол. 2017 2017 7 ноября; номер: S0735-1097(17)41519-1. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.006 [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar]
5. Пимента Э., Опарил С. Фиксированные комбинации в лечении гипертонии: перспективы пациентов и обоснование разработки и применения комбинации олмесартана и амлодипина. Управление рисками для здоровья Vasc.
2008; 4: 653–64. https://doi.org/10.2147/VHRM.S2586. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
6. Volpe M, Gallo G, Tocci G. Важен ли ранний и быстрый контроль артериального давления при лечении гипертонии? Int J Кардиол. 2018; 254:328–32. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.12.026. [PubMed] [Академия Google]
7. Бернье М. Комбинированное антигипертензивное лечение: современное состояние. Curr Hypertens Rep. 2015; 17:51. https://doi.org/10.1007/s11906-015-0562-0. [PubMed] [Google Scholar]
8. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ 11 000 участников из 42 испытаний. Am J Med. 2009; 122: 290–300. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2008.09.038. [PubMed] [Google Scholar]
9. Рубио-Гуэрра А.Ф., Кастро-Серна Д., Элизальде-Баррера С.И., Рамос-Бризуэла Л.М. Современные представления о комбинированной терапии артериальной гипертензии: комбинированные блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы РААС.
Integ Blood Press Control. 2009 г.;2:55–62. https://doi.org/10.2147/IBPC.S6232. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
10. Бакрис Г.Л. Комбинированная терапия блокаторами кальциевых каналов и блокаторами рецепторов ангиотензина II типа 1. Дж. Клин Гипертенс. 2008; 10 (1 Приложение 1): 27–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
11. Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л., Кушман В.К., Деннисон-Химмельфарб С., Хэндлер Дж., Лэкленд Д.Т., Лефевр М.Л., Маккензи Т.Д., Огедегбе О., Смит С.К. , младший, Светкей Л.П., Талер С.Дж., Таунсенд Р.Р., Райт Дж.Т., младший, Нарва А.С., Ортиз Э. 2014 г. Основанное на фактических данных руководство по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов группы, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8) ДЖАМА. 2014; 311: 507–20. https://doi.org/10.1001/jama.2013.284427. [PubMed] [Академия Google]
12. Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии; Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов.
Руководство ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертензии. Кровавый пресс. 2013;22:193–278. https://doi.org/10.3109/08037051.2013.812549. [PubMed] [Google Scholar]
13. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Использование препаратов, снижающих артериальное давление, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ 147 рандомизированных исследований в контексте ожиданий от проспективных эпидемиологических исследований. БМЖ. 2009 г.19 мая; 338:b1665. https://doi.org/10.1136/bmj.b1665. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
14. Джамерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Дахлоф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Дж. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском. N Engl J Med. 2008; 359: 2417–28. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0806182. [PubMed] [Google Scholar]
15. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H. Почечные исходы при применении телмисартана, рамиприла или обоих препаратов у людей с высоким сосудистым риском (исследование ONTARGET): многоцентровое исследование.
, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование. Ланцет. 2008;372(9638): 547–53. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61236-2. [PubMed] [Google Scholar]
16. Escobar C, Barrios V. Оценка последних данных, касающихся ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Мнение эксперта Препарат Метаб Токсикол. 2013; 9: 847–58. https://doi.org/10.1517/17425255.2013.788149. [PubMed] [Google Scholar]
17. Williams B, Cockcroft JR, Kario K, Zappe DH, Brunel PC, Wang Q, Guo W. Эффекты сакубитрила/валсартана по сравнению с олмесартаном на центральную гемодинамику у пожилых людей с систолической гипертензией: ПАРАМЕТР Исследование. Гипертония. 2017;69: 411–20. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08556. [PubMed] [Google Scholar]
18. Koh KK, Quon MJ, Han SH, Lee Y, Kim SJ, Koh Y, Shin EK. Различные сосудистые и метаболические эффекты различных классов антигипертензивных препаратов. Int J Кардиол. 2010; 140:73–81. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2008.11.017.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
19. Poulter NR, Wedel H, Dahlöf B, Sever PS, Beevers DG, Caulfield M, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O Брайен Э., Остергрен Дж., Покок С. Следователи ASCOT. Роль артериального давления и других переменных в дифференциальной частоте сердечно-сосудистых событий, отмеченная в ланцете Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Droping Arm (ASCOT-BPLA). 2005;366(9489): 907–13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67186-3. [PubMed] [Google Scholar]
20. Бакрис Г.Л., Молич М., Хьюкин А., Кипнес М., Сарафидис П., Факухи К., Бахер П., Соуэрс Дж. STAR Investigators. Различия в толерантности к глюкозе между комбинациями антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами у людей с метаболическим синдромом. Уход за диабетом. 2006; 29: 2592–97. https://doi.org/10.2337/dc06-1373. [PubMed] [Google Scholar]
21. Рубио-Гуэрра А.Ф., Варгас-Роблес Х., Варгас-Аяла Г., Родригес-Лопес Л.
, Кастро-Серна Д., Эскаланте-Акоста Б.А. Влияние терапии трандолаприлом и его комбинации с блокаторами кальциевых каналов на уровень адипонектина в плазме крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. The Adv Cardiovasc Dis. 2011;5:193–7. https://doi.org/10.1177/1753944711415307. [PubMed] [Google Scholar]
22. Рубио-Гуэрра А.Ф., Варгас-Роблес Х., Лосано-Нуэво Дж.Дж., Элизальде-Баррера С.И., Уэрта-Рамирес С., Эскаланте-Акоста Б.А. Положительный эффект комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента плюс верапамил на уровни циркулирующего резистина у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом 2 типа. Опыт Клин Кардиол. 2012;17:202–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
23. Martinez-Martin FJ, Rodriguez-Rosas H, Peiro-Martinez I, Soriano-Perera P, Pedrianes-Martin P, Comi-Diaz C. Олмесартан/амлодипин против олмесартан/гидрохлоротиазид у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом: исследование OLAS. Дж. Гум Гипертенс. 2011;25:346–53. https://doi.org/10.1038/jhh.2010.104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
24. Ругжененти П., Фасси А., Илиева А.П. Профилактика микроальбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2004; 351:1941–51. https://doi.org/10.1056/NEJMoa042167. [PubMed] [Google Scholar]
25. Patel A, Macmahon S, Chalmers J. Влияние фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на макро- и микрососудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (исследование ADVANCED) Lancet. 2007; 370:829–40. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61303-8. [PubMed] [Академия Google]
26. Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Дахлёф Б., Питт Б., Джамерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Ю., Ши В., Чан Ю.Т., Вебер М.А. Почечные исходы при различных комбинированных терапиях с фиксированными дозами у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет. 2010; 375:1173–81. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)62100-0. [PubMed] [Академия Google]
27. Рубио А.Ф., Арсео А., Варгас Г., Родригес Л., Лосано Дж., Тревиньо С. Влияние трандолаприла и его комбинации с фиксированными дозами с верапамилом на протеинурию у нормотензивных взрослых с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2004; 27:1688–91. https://doi.org/10.2337/diacare.27.7.1688. [PubMed] [Google Scholar]
28. Рубио А.Ф., Тревиньо С.Дж., Варгас Г., Нарваес Дж.Л., Лосано Дж.Дж., Родригес Л. Ренопротекторные эффекты комбинации трандолаприл/верапамил у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. Клин Драг Инвест. 2002; 22: 541–6. https://doi.org/10.2165/00044011-200222080-00006. [Академия Google]
29. Matsui Y, Eguchi K, O’Rourke MF, Ishikawa J, Miyashita H, Shimada K, Kario K. Дифференциальные эффекты между блокаторами кальциевых каналов и диуретиками при использовании в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II на центральное аортальное давление у гипертоников. Гипертония. 2009; 54: 716–23. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.131466. [PubMed] [Google Scholar]
30. Хан Б.В., Торговец Н., Рахман С.Т., Ахмад М., Парротт Дж.М., Умар К., Джонсон Дж., Фердинанд К.С. Изменения центрального аортального давления, эндотелиальной функции и биомаркеров у афроамериканцев с артериальной гипертензией и кардиометаболическим синдромом: сравнение амлодипина/олмесартана с гидрохлоротиазидом/лозартаном. Кардиоренальная Мед. 2013;3:221–31. https://doi.org/10.1159/000355136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
31. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H, O’Rourke M CAFE Investigators; Исследователи англо-скандинавских кардиологических исследований; Руководящий комитет CAFE и писательский комитет. Дифференциальное влияние препаратов, снижающих артериальное давление, на центральное аортальное давление и клинические исходы: основные результаты исследования оценки функции проводящих артерий (CAFE). Тираж. 2006 7 марта; 113(9)): 1213–25. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595496. [PubMed] [Google Scholar]
32. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Saito I, Shimamoto K, Matsuoka H для исследователей COLM. Комбинации олмесартана и блокатора кальциевых каналов или диуретика у пожилых пациентов с артериальной гипертензией: рандомизированное контролируемое исследование. Дж Гипертензия. 2014;32:2054–63. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
33. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Saito I, Shimamoto K, Matsuoka H для следователей COLM. Комбинированная терапия артериальной гипертензии у пожилых людей: анализ подгрупп комбинации OLMesartan и блокатора кальциевых каналов или диуретика у пожилых пациентов с артериальной гипертензией в Японии. Гипертензия рез. 2015;38:89–96. https://doi.org/10.1038/hr.2014.144. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
34. Thijs L, Richart T, de Leeuw PW, Kuznetsova T, Grodzicki T, Kawecka-Jaszcz K, O’Brien E, Redón J, Birkenhäger WH, Fagard R , Стассен Дж. А. Заболеваемость и смертность при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией: ретроспективный анализ исследования систолической гипертензии в Европе. Дж Гипертензия. 2010; 28:865–74. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32833627c9. [PubMed] [Google Scholar]
35. Ghiadoni L, Magagna A, Kardasz I, Taddei S, Salvetti A. Комбинация периндоприла и индапамида в фиксированных дозах улучшает функцию периферических сосудов у пациентов с гипертонической болезнью. Ам Дж Гипертенс. 2009 г.;22:506–12. https://doi.org/10.1038/ajh.2009.31. [PubMed] [Google Scholar]
36. Versari D, Virdis A, Ghiadoni L, Daghini E, Duranti E, Masi S, Magagna A, Taddei S. Влияние верапамила, трандолаприла и их комбинации на функцию и структуру сосудов в основных больных гипертонией. Атеросклероз. 2009; 205: 214–20. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.11.023. [PubMed] [Google Scholar]
37. Neutel JM, Smith DH, Weber MA. Влияние антигипертензивной монотерапии и комбинированной терапии на растяжимость артерий и массу левого желудочка. Ам Дж Гипертенс. 2004; 17:37–42. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.11.023. [PubMed] [Академия Google]
38. Zhou T, Huang X, Cai X, Xie L. Комбинированное лечение ирбесартаном и дилтиаземом улучшает эндотелийзависимую вазодилатацию у гипертоников. Клин Эксперт Гипертенс. 2017; 39: 612–18. https://doi.org/10.1080/10641963.2017.1306537. [PubMed] [Google Scholar]
39. Siragy HM, Xue C, Webb RL. Благотворное влияние комбинированного беназеприла-амлодипина на выработку сердечного азота, цГМФ и ФНО-α после ишемии сердца. J Cardiovasc Pharmacol. 2006; 47: 636–42. https://doi.org/10.1097/01.fjc.0000211750.01326.b3. [PubMed] [Google Scholar]
40. Рубио-Герра А.Ф., Варгас-Роблес Х., Варгас-Аяла Г., Родригес-Лопес Л., Эскаланте-Акоста Б.А. Влияние трандолаприла и его комбинации в фиксированных дозах с верапамилом на уровни циркулирующих молекул адгезии у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Клин Эксперт Гипертенс. 2008; 30: 682–8. https://doi. org/10.1080/10641960802251941. [PubMed] [Google Scholar]
41. Riva N, Lip GY. Какая антигипертензивная комбинация оптимальна при различных заболеваниях: ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с диуретиком или с блокатором кальциевых каналов? Курр Фарм Дез. 2013;19: 3753–65. https://doi.org/10.2174/138161281131999. [PubMed] [Google Scholar]
42. Рубио-Гуэрра А.Ф., Гарро-Альмендаро А.К., Элизальде-Баррера С.И., Суарес-Куэнка Х.А., Дюран-Сальгадо М.Б. Влияние лозартана в сочетании с амлодипином или тиазидом на уровень мочевой кислоты у пациентов с артериальной гипертензией. The Adv Cardiovasc Dis. 2017;11:57–62. https://doi.org/10.1177/1753944716678538. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
43. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B Группа по разработке рекомендаций. Лечение гипертонии: краткое изложение руководства NICE. БМЖ. 2011;343:d4891. https://doi.org/10.1136/bmj.d4891. [PubMed] [Google Scholar]
44. Chi C, Tai C, Bai B, Yu S, Karamanou M, Wang J, Protogerou A, Blacher J, Safar ME, Zhang Y, Xu Y. Блокада ангиотензиновой системы в сочетании с кальцием блокаторы каналов превосходят другие комбинации в защите сердечно-сосудистой системы с аналогичным снижением артериального давления: метаанализ у 20 451 пациента с гипертонией. J Clin Hypertens (Гринвич) 2016; 18:801–8. https://doi.org/10.1111/jch.12771. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
45. Remonti LR, Dias S, Leitão CB, Kramer CK, Klassman LP, Welton NJ, Ades AE, Gross JL. Классы антигипертензивных средств и смертность у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом 2 типа. Сетевой метаанализ рандомизированных исследований. J Осложнения диабета. 2016;30:1192–200. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2016.04.020. [PubMed] [Google Scholar]
46. Дорш М.П., Гиллеспи Б.В., Эриксон С.Р., Блеске Б.Е., Ведер А.Б. Хлорталидон снижает сердечно-сосудистые события по сравнению с гидрохлоротиазидом: ретроспективный когортный анализ. Гипертония. 2011;57:689–94. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.161505. [PubMed] [Google Scholar]
47. Gudsoorkar PS, Tobe SW. Изменение концепций лечения артериальной гипертензии. Дж. Гум Гипертенс. 2017; 31: 763–7. https://doi.org/10.1038/jhh.2017.57. [PubMed] [Google Scholar]
48. Tóth K PIANIST Investigators. Антигипертензивная эффективность тройной комбинации периндоприл/индапамид плюс амлодипин у пациентов с гипертензией высокого риска: результаты исследования PIANIST (периндоприл-индапамид плюс амлодипин у пациентов с гипертензией высокого риска) Am J Cardiovasc Drugs. 2014; 14:137–45. https://doi.org/10.1007/s40256-014-0067-2. [PubMed] [Академия Google]
Лечение гипертонии с помощью комбинированной терапии
ДЖЕННИФЕР ФРАНК, доктор медицины
Комбинированная терапия гипертензии отдельными агентами или комбинированными таблетками с фиксированной дозой позволяет быстрее снизить артериальное давление, достичь целевого артериального давления и уменьшить побочные эффекты. Антигипертензивные средства из разных классов могут компенсировать побочные реакции друг друга, такие как диуретики, уменьшающие отек, возникающие на фоне лечения блокаторами кальциевых каналов. Большинству пациентов с артериальной гипертензией требуется более одного антигипертензивного препарата, особенно если у них есть сопутствующие заболевания. Хотя в рекомендациях Объединенного национального комитета рекомендуется диуретическая терапия в качестве начальной фармакологической терапии для большинства пациентов с артериальной гипертензией, наличие «убедительных показаний» может побудить к лечению антигипертензивными средствами, которые демонстрируют особую пользу в первичной или вторичной профилактике. Конкретные рекомендации включают лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина, диуретиками, бета-блокаторами или антагонистами альдостерона у пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Для пациентов с артериальной гипертензией и диабетом рекомендуемое лечение включает диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или блокаторы кальциевых каналов. Рекомендуемое лечение гипертоников с повышенным риском коронарной болезни включает диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы кальциевых каналов. Руководящие принципы Объединенного национального комитета рекомендуют бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты альдостерона для пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов для пациентов с артериальной гипертензией и хроническим заболеванием почек; диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента для профилактики повторного инсульта у пациентов с артериальной гипертензией.
Комбинированная терапия представляет собой лечение двумя или более препаратами, вводимыми отдельно или в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой, и требуется большинству пациентов с артериальной гипертензией для достижения целевого артериального давления. 1,2 Во многих случаях комбинированная терапия улучшает показатели контроля артериального давления и требует меньше времени для достижения целевого артериального давления 1,3,4 с эквивалентом 5 или лучшей переносимостью 6 , чем при монотерапии более высокими дозами. Дополнительные преимущества могут включать экономию средств и лучшее соответствие требованиям. 4,6–8
Потенциальные недостатки включают увеличение стоимости некоторых комбинаций, повышенный риск нежелательных явлений и взаимодействий между лекарствами, а также восприятие пациентами того, что прием большего количества лекарств приравнивается к ухудшению состояния (это может быть частично устранено использование комбинированных таблеток с фиксированной дозой). 9
| Клинические рекомендации | Рейтинг доказательности | Ссылки |
|---|---|---|
| Комбинированная терапия может рассматриваться как начальная терапия для лечения артериального давления, которое превышает целевое значение более чем на 20/10 мм рт. ст. | B | 1 , 3 , 4 |
| Комбинированная терапия может переноситься одинаково или лучше, чем более высокие дозы отдельных компонентов комбинированной терапии. | Б | 4 , 7 , 12 |
| Рекомендуемое начальное лечение пациентов с артериальной гипертензией с сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда включает бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. | A | 1 , 31 , 32 |
| Для пациентов, которым рекомендован ингибитор АПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов противопоказан, если он противопоказан ордиковым ингибитором. | A | 1 , 31 |
| Рекомендуемое лечение артериальной гипертензии для профилактики повторного инсульта включает ингибитор АПФ и диуретик. | A | 1 |
| Пациентам с диабетом и хронической болезнью почек рекомендуется начальная терапия ингибиторами АПФ. | А | 1 |
Пациенты с сопутствующими заболеваниями могут получать пользу от эффектов различных антигипертензивных препаратов и требуют комбинированной терапии. Например, пациенту с артериальной гипертензией и диабетом, сердечной недостаточностью или заболеванием почек может помочь комбинация диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Когда монотерапия не позволяет достичь целевого артериального давления, использование комбинированной терапии является альтернативой увеличению дозы одного препарата 1 ( Таблица 1 1,10,11 ).
| Артериальное давление не достигает целевого уровня при приеме одного препарата |
| блокатор кальциевых каналов для уменьшения периферических отеков) |
| Систолическое артериальное давление ≥ 20 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 10 мм рт.ст. выше цели |
| Присутствуют убедительные показания, при которых могут быть полезны различные механизмы действия нескольких антигипертензивных средств |
Выбор препаратов
В ряде исследований оценивалась эффективность различных антигипертензивных препаратов в снижении смертности от всех причин и, во вторую очередь, снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хотя эти исследования часто направлены на установление превосходства того или иного препарата или комбинации препаратов, интерпретация результатов часто осложняется различиями в снижении артериального давления между группами лечения [9].0105 12–14 , что само по себе может объяснить любую наблюдаемую пользу. 15,16 В некоторых исследованиях делаются выводы об одном агенте, несмотря на то, что большинству участников исследования требуется лечение несколькими агентами. 13,17,18 Дополнительные ограничения включают неоднородность исследуемых популяций и врожденные различия агентов одного класса. 15 Это вызвало споры в литературе и различия между клиническими руководствами в отношении рекомендаций по начальной, первой и второй линиям лечения. Поскольку большинству пациентов с артериальной гипертензией требуется более одного препарата, выбор препарата «первой линии» может быть менее важным, чем определение полезных комбинаций для конкретного пациента.
При выборе антигипертензивных средств руководствуются клиническими рекомендациями и характеристиками пациента ( Таблица 2 ). 1 Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа Испытание продемонстрировало клиническую и экономическую эффективность тиазидного диуретика в качестве начальной терапии. 17 Тиазидные диуретики рекомендуются в качестве фармакологического лечения первой линии в Седьмом отчете Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC-7), 1 , признавая, что большинству пациентов с артериальной гипертензией в дополнение к диуретику потребуется второй агент. Доступен ряд комбинаций диуретиков ( Таблица 3 19,20 ).
Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.
| Комбинация | Генерик (торговое название) | Dosage (mg) | Monthly cost of combination drug* | Monthly cost of individual drugs* |
|---|---|---|---|---|
| ACE inhibitor/calcium channel blocker | Amlodipine/benazepril (Lotrel) | 2.5/10 | $85 | $56/32 |
| 5/10 | ||||
| 5/20 | ||||
| 5/40 | ||||
| 10/20 | ||||
| 10/40 | ||||
| Max: 10/40 | ||||
| Enalapril/felodipine extended-release (Lexxel) | 5/5 | 56 | 31/39 | |
| Max: 20/10 | ||||
| Trandolapril/ verapamil extended-release (Tarka) | 1/240 | 76 | 36/47 | |
| 2/180 | ||||
| 2/240 | ||||
| 4/240 | ||||
| Max: 8/240 | ||||
| Ингибитор АПФ/диуретик | Benazepril/HCTZ (Lotensin HCT) | 5/6. 25 | 30 | 32/— |
| 10/12.5 | ||||
| 20/12.5 | ||||
| 20/25 | ||||
| Max: 40 /50 | ||||
| Captopril/HCTZ (Capozide) | 25/15 | 24 | 23/— | |
| 25/25 | ||||
| 50/15 | ||||
| 50/25 | ||||
| Макс.: 150/50 | ||||
| Enalapril/HCTZ (Vaseretic) | 5/12.5 | 32 | 31/13 | |
| 10/25 | ||||
| Max: 20/50 | ||||
| Fosinopril/HCTZ (Monopril-HCT) | 10/12. 5 | 38 | 36/30 | |
| 20/12.5 | ||||
| Max: 80/50 | ||||
| Lisinopril/HCTZ (Zestoretic) | 10/12.5 | 33 | 18/13 | |
| 20/12,5 | ||||
| 20/25 | ||||
| Max: 80/50 | ||||
| Moexipril/HCTZ (Uniretic) | 7.5/12.5 | 44 | 41/13 | |
| 15/12.5 | ||||
| 15/ 25 | ||||
| Max: 30/50 | ||||
| Quinapril/HCTZ (Accuretic) | 10/12.5 | 37 | 37/13 | |
| 20/12. 5 | ||||
| 20/25 | ||||
| Макс.: 40/25 | ||||
| Angiotensin receptor blocker/diuretic | Candesartan/HCTZ (Atacand HCT) | 16/12.5 | $74 | $55/13 |
| 32/12.5 | ||||
| Max: 32/25 | ||||
| Eprosartan /HCTZ (Teveten HCT) | 600/12.5 | 61 | 76/13 | |
| 600/25 | ||||
| Max: 900/25 | ||||
| Irbesartan/HCTZ (Avalide) | 150/12.5 | 68 | 56/13 | |
| 300/12.5 | ||||
| Max: 300/25 | ||||
| Losartan/HCTZ (Hyzaar) | 50/12. 5 | 59 | 59/13 | |
| 100/ 12.5 | ||||
| Max: 100/25 | ||||
| Olmesartan/HCTZ (Benicar HCT) | 20/12.5 | 58 | 50/13 | |
| 40/12.5 | ||||
| Max: 40/25 | ||||
| Телмисартан/ГХТЗ (Микардис HCT) | 40/12.5 | 62 | 58/13 | |
| 80/12.5 | ||||
| 80/25 | ||||
| Max: 160/25 | ||||
| Valsartan/HCTZ (Diovan HCT) | 80 /12.5 | 66 | 62/13 | |
| 160/12. 5 | ||||
| 160/25 | ||||
| 320/12.5 | ||||
| Max: 320/25 | ||||
| Beta blocker/diuretic | Атенолол/хлорталидон (теноретик) | 50/25 | 26 | 26/7 |
| Max: 100/25 | ||||
| Bisoprolol/HCTZ (Ziac) | 2.5/6.25 | 34 | — | |
| 5/6.25 | ||||
| 10/6.25 | ||||
| Max: 20/12.5 | ||||
| Metoprolol/HCTZ (Lopressor HCT) | 50/25 | 46 | 17/2 | |
| 100/25 | ||||
| 100/50 | ||||
| Max: 200/50 | ||||
| Nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) | 40/5 | 71 | 32/— | |
| Max: 80/5 | ||||
| Propranolol/HCTZ (Inderide†) | 40/25 | 46 | 14/2 | |
| 80/25 | ||||
| Diuretic/diuretic | Amiloride/HCTZ (Moduretic†) | 5/50 | 10 | 19/3 |
| Макс. : 10/100 | ||||
| Spironolactone/HCTZ (Aldactazide) | 25/25 | 15 | 14/2 | |
| 50/50 | ||||
| Max: 200/200 | ||||
| Triamterene/HCTZ (Dyazide, Maxzide) | 37.5/25 | 10 | —/2 | |
| 50/25 | ||||
| Max: 75/50 | ||||
| Vasodilator/diuretic | Hydralazine/HCTZ(Hydrazide) | 25/25 | 13 | 15/2 |
| 50/50 | ||||
| Макс.: 200/100 |
Антигипертензивные средства могут иметь взаимодополняющие эффекты и могут помочь компенсировать побочные эффекты друг друга. Комбинированная терапия, демонстрирующая синергетические или дополнительные механизмы действия, включает бета-блокатор-диуретик; 21 блокатор ангиотензиновых рецепторов (БРА)-диуретик; 22,23 Ингибитор АПФ-диуретик; 21 блокатор кальциевых каналов-ингибитор АПФ; 4,24,25 блокатор кальциевых каналов-диуретик; 16 и тиазидный диуретик плюс калийсберегающий диуретик. 21
Рандомизированное контролируемое исследование пациентов с артериальной гипертензией с повышенным сердечно-сосудистым риском, оценивающее лечение амлодипином (Норваск) плюс периндоприл (Асеон; блокатор кальциевых каналов плюс ингибитор АПФ, при необходимости) или атенололом (Тенормин) плюс бендрофлуметиазид (Натуретин; бета-блокатор плюс диуретик, если это необходимо), продемонстрировали, что комбинация блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ превосходит комбинацию бета-блокатора и диуретика в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также в предотвращении развития диабета. 26 Однако в группе лечения на основе амлодипина артериальное давление было значительно ниже, чем в группе лечения на основе атенолола. Начальные данные продолжающегося исследования, сравнивающего комбинированную таблетку, содержащую блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ, с комбинированной таблеткой, содержащей ингибитор АПФ и диуретик, на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с гипертонией, продемонстрировали статистически значимое снижение артериального давления при использовании начальной комбинации лечения. терапии по сравнению со схемами антигипертензивной терапии участников перед включением в исследование. 27
В другом рандомизированном исследовании сравнивали валсартан (Диован), препарат на основе БРА, с амлодипином, препаратом на основе блокатора кальциевых каналов, у пациентов с артериальной гипертензией с повышенным сердечно-сосудистым риском. 16 Большинству участников потребовалась дополнительная терапия гидрохлоротиазидом в сочетании с другими препаратами для достижения адекватного снижения артериального давления. Несмотря на улучшение снижения артериального давления в группе амлодипина, не было отмечено снижения сердечно-сосудистой заболеваемости или смертности между исследуемыми группами, за исключением снижения частоты инфаркта миокарда у пациентов, получавших амлодипин.
Следующие комбинации демонстрируют особый риск: недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов с бета-блокатором (риск брадикардии), 1 и ингибитор АПФ или БРА с антагонистом альдостерона (риск гиперкалиемии). 28
Комбинированные препараты с фиксированными дозами
Комбинированные препараты с фиксированными дозами предлагают несколько потенциальных преимуществ, включая упрощение схемы лечения, удобство и иногда снижение стоимости. 1,8 Выбор комбинированных агентов может быть использован для сведения к минимуму побочных эффектов каждого отдельного агента. 8 Примером является комбинация тиазидного диуретика с ингибитором АПФ. 6
Недостатки включают начальные дозы, которые часто ниже тех, которые можно было бы начать с монотерапии, что потенциально затрудняет достижение желаемой дозы и риск возникновения ортостатической гипотензии у пожилых пациентов и пациентов с диабетической автономной нейропатией. 1 Опасения пациентов по поводу перехода с комбинированной терапии на комбинацию с фиксированной дозой включают: изменение установленного режима; возможность достижения тех же лекарств и дозировок в комбинированных таблетках; повышенная стоимость; невозможность легко скорректировать дозу; и размер планшета. 29
Начальное лечение артериальной гипертензии с помощью комбинированной терапии
Приблизительно 70% пациентов с артериальной гипертензией нуждаются в двух или более препаратах для достижения целевого артериального давления. 6,26 Использование комбинированной терапии для начального лечения дает возможность достичь целевого артериального давления 9 с меньшим количеством побочных эффектов, поскольку можно использовать более низкие дозы каждого агента. 7,12 Потенциальные экономические преимущества включают снижение потребности в смене лекарств и улучшение долгосрочных результатов за счет улучшения контроля артериального давления. 30 Начальное лечение с комбинированной терапией следует рассматривать у любого пациента, чье артериальное давление более чем на 20 мм рт. ст. выше целевого систолического или на 10 мм рт. ст. выше целевого диастолического. 1,3 В рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов от 2003 г. предлагается комбинированный препарат с фиксированной дозой в качестве начального варианта лечения пациентов с осложненной и неосложненной гипертензией. 10 На рис. 1 представлен алгоритм лечения гипертонии. 1
Особые группы населения
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Руководящие принципы JNC-7 рекомендуют диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА и антагонисты альдостерона (антагонисты альдостерона включают эплеренон [Inspra] и спиронолактон [Aldactone]) для лечения гипертензии пациентов с сердечной недостаточностью. 1 Было показано, что эти препараты снижают заболеваемость и смертность у надлежащим образом отобранных пациентов с сердечной недостаточностью. Антагонисты альдостерона эффективны при лечении умеренной и тяжелой сердечной недостаточности, но могут не давать такой же пользы пациентам с менее тяжелой сердечной недостаточностью или со значительной почечной недостаточностью. 31 Использование ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов альдостерона в комбинации не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии. 31 БРА могут заменить ингибиторы АПФ у пациентов, не переносящих ингибитор АПФ. 31 Выбор препаратов зависит от тяжести сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка и инфаркта миокарда в анамнезе. 31
ПОСТИНФАРКТ МИОКАРДА
Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации рекомендуют, чтобы лечение пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда, включало ингибитор АПФ, БРА (для пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ), бета блокатор и антагонист альдостерона (для пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью без гиперкалиемии или выраженной почечной недостаточности). 32 Руководства JNC-7 содержат аналогичные рекомендации. 1 Блокаторы кальциевых каналов короткого действия не рекомендуются для лечения артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 32
ВЫСОКИЙ РИСК ИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У пациентов с артериальной гипертензией при высоком риске ишемической болезни в рекомендациях JNC-7 рекомендуется использовать диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. 1 Исследование, сравнивающее ингибитор АПФ рамиприл (Altace) с плацебо у более чем 10 000 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким коронарным риском, выявило значительное снижение риска острого инфаркта миокарда, инсульта или смерти (14% против 17,8%, число, необходимое для лечения [NNT] = 26 в течение пяти лет). 33 Другое исследование, сравнивающее лечение комбинацией блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ со схемой лечения бета-блокатором и диуретиком у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, продемонстрировало эквивалентное снижение артериального давления и отсутствие различий в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. 34 Рандомизированное контролируемое исследование схемы антигипертензивной терапии на основе валсартана по сравнению с традиционной терапией другими препаратами (например, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами) у японских пациентов с артериальной гипертензией и повышенным риском или наличием сердечно-сосудистых заболеваний продемонстрировало снижение сердечно-сосудистой заболеваемости в группе, получавшей валсартан, несмотря на эквивалентное снижение артериального давления (скорректированный относительный риск [ARR] = 3,7 процента, NNT = 27). 35 Не было различий в смертности от всех причин или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Пациенты с гипертензией и диабетом имеют более низкие показатели контроля артериального давления 7 и часто нуждаются в комбинированной терапии. 1 Руководство JNC-7 рекомендует ингибитор АПФ или БРА (если ингибитор АПФ не переносится или противопоказан) для таких пациентов. 1 Общие комбинации включают ингибитор АПФ или БРА плюс блокатор кальциевых каналов 36 или мочегонное средство. 23 Учитывая низкую стоимость и доказанные преимущества диуретиков в снижении смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний, комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ является хорошей отправной точкой при выборе комбинированной терапии.
Комбинация блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ продемонстрировала лучшее снижение артериального давления по сравнению с монотерапией ингибитором АПФ у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом. 36,37 Ренопротекция, достигаемая у этих пациентов при лечении ингибитором АПФ, отражает действие ингибитора АПФ и снижение артериального давления. 13
Проспективная группа по исследованию диабета в Великобритании обнаружила, что контроль артериального давления более важен для предотвращения сердечно-сосудистых событий, чем жесткий контроль уровня глюкозы в крови, и что ингибитор АПФ и бета-блокатор одинаково полезны, хотя 30 процентов пациентов в обеим группам требовалось три или более лекарств для контроля артериального давления. 38 Исследование, в котором изучалось комбинированное лечение ингибиторами АПФ и диуретиками по сравнению с плацебо, было связано с небольшим уменьшением сосудистых осложнений и значительным снижением артериального давления на 5,6/2,2 мм рт.ст. 39 Участники исследования с артериальной гипертензией продолжали получать антигипертензивное лечение независимо от группы лечения. 39
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Диабет и гипертония являются двумя основными причинами терминальной стадии почечной недостаточности. 40 Гипертония может вызвать или усугубить заболевание почек, а также быть вызвана заболеванием почек. Комбинированная терапия часто необходима для эффективного снижения артериального давления до целевого уровня у пациентов с заболеванием почек, поскольку монотерапия редко достигает уровня снижения артериального давления, необходимого для замедления снижения скорости клубочковой фильтрации. 40,41 Терапия первой линии при протеинурической болезни почек включает ингибитор АПФ или БРА и часто требует добавления диуретика или блокатора кальциевых каналов. 41,42 У пациентов с артериальной гипертензией и недиабетическим протеинурическим заболеванием почек добавление блокатора кальциевых каналов к ингибитору АПФ приводило к большему снижению артериального давления, но не давало преимущества в снижении прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности. 43 Тиазидные диуретики рекомендуются пациентам со скоростью клубочковой фильтрации выше или равной 40 мл в минуту на 1,73 м 2 (площадь поверхности тела) и петлевые диуретики рекомендуются пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее или равной 40–50 мл в минуту на 1,73 м 2,28,42 Комбинация ингибитора АПФ и БРА может быть полезным по сравнению с любым агентом отдельно у некоторых пациентов с хроническим заболеванием почек. 28,42,44 В первоначальных исследованиях у пациентов, уже принимавших БРА или ингибитор АПФ, наблюдалось снижение протеинурии при добавлении антагониста альдостерона, хотя эта комбинация может повышать уровень калия, и ее использование должно быть подтверждено более крупными исследованиями.