3.2.2 Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи \ КонсультантПлюс
3.2.2 Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи
— Рекомендуется производить перевязки пациентов с обширными ожогами в перевязочной, где имеется возможность поддерживать комфортную температуру (24 — 27° C), осуществлять мониторинг и респираторную поддержку [63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
— Рекомендуется проведение туалета или первичной хирургической обработки (ПХО) ожоговых ран с наложением лечебных повязок не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [52, 63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Туалет ожоговых ран заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств, поскольку они являются источником инфекции.
Ни в одном из систематических обзоров, сделанных к настоящему времени, не было найдено достоверной корреляции между применяемым для очистки раны раствором и частотой инфекции и особенностями заживления раны.
Рану и окружающую кожу промывают (ирригация) водой, в том числе мыльной водой [52, 63, 491]. Лучше применять орошение, а не протирание влажными салфетками марлевыми медицинскими стерильными. Натрия хлорид**, раствор изотонический для инфузий 0,9% является универсальным и предпочтительным средством ирригации (очистки) ран. В то же время эффективность использования для обработки ран на перевязках стерильного раствора натрия хлорида** или обычной водопроводной воды не доказана [249 — 254]. Для промывания ран безопасно и эффективно может использоваться водопроводная вода [213, 248, 249, 250 — 253, 256, 260 — 263, 312 — 314]. Возможно применение специального антибактериального фильтра. Вода должна быть комнатной температуры или теплее, чтобы избежать переохлаждения. Погружение в ванну, особенно пациентов с обширными ожогами, не применяют, поскольку имеется риск загрязнения ран, развитие нарушений в водно-электролитном и тепловом обмене, гемодинамической декомпенсации [255, 256].
После промывания кожу пациента нужно высушить. Перед наложением лечебных повязок раны дополнительно обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов.
В последующем необходимо продолжать гидротерапию в объеме обработки ран и неповрежденных кожных покровов.
Волосы на теле на участках с ожогами II — III степени, а также не менее 2,5 см от границы ожога должны быть подстрижены, за исключением бровей. Это позволяет в последующем снизить бактериальную нагрузку, сделать фиксацию и удаления повязок проще и менее болезненно. При наличии ран на лице мужчины должны бриться каждый день, чтобы также уменьшить риск инфицирования. Необходимость удаления волос следует обсуждать с пациентами.
— Рекомендуется в периоде ожогового шока на ожоговые раны использовать салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази [63, 248, 257, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Оптимально при ожогах I — II степени, особенно обширных, применять салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе (например, Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол**), а при глубоких ожогах III степени — салфетки марлевые медицинские стерильные (влажновысыхающиеся повязки), пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) [63, 248, 258, 259]. Дополнительно необходимо проводить общее согревание тяжелообожженных с высушиванием ожогового струпа с помощью соответствующего оборудования.
— Рекомендуется удалить у пациентов стационаров покрышки всех ожоговых пузырей и десквамированный эпидермис, т.к. они являются источником инфекции [63, 260 — 263, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: У пострадавших с небольшими ожогами, которые будут лечиться амбулаторно, маленькие пузыри (особенно на ладонях и подошвах) можно не удалять в течение первых 2 — 3 дней после травмы.
Пузыри, вызванные химическими веществами также должны быть удалены, так как они могут содержать токсичные вещества. Использование современных раневых повязок требует удаления пузырей и десквамированного эпидермиса.
При более позднем выполнении туалета ожоговых ран влажный фибрин и отделяющийся струп также нужно удалить. Свернувшийся сухой фибрин (тонкий струп) лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под сухим струпом.
После туалета ожоговых ран повторно и более точно оценивается глубина и площадь поражения, определяется дальнейшая тактика местного лечения, в том числе необходимость в выполнении ранних хирургических операций (некротомия, хирургическая обработка или хирургическая некрэктомия).
— Рекомендуется проводить перевязки по показаниям, но не реже 2 раз в неделю, с оценкой состояния ожоговых ран [16, 63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Показанием для более частой смены повязки является их промокание гнойным отделяемым, отек и гиперемия вокруг ожога, возобновление боли в ране, повышение температуры тела.
Промокание повязок в первые 2 — 3 дня после ожога серозным отделяемым и небольшой отек является естественным для течения ожоговой раны, их не следует смешивать с нагноением ожоговой поверхности. При открытом (бесповязочном) методе местного лечения перевязки проводятся 1 — 2 раза в день. В то же время при переходе в 3 стадию раневого процесса необходимость в частых перевязках отпадает, и фиксированные повязки можно оставлять до полной эпителизации ран. Следует заметить, что по возможности проведение более редких перевязок, обожженных важно в плане уменьшения их дополнительных страданий, боли и метаболических нарушений [16].
При лечении в амбулаторных условиях явка пациента в поликлинику для продления листа нетрудоспособности не является показанием к перевязке.
— Рекомендуется проводить перевязки щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов II степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи [63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
— Рекомендуется постоянный контроль состояния ран со стороны медицинского персонала для своевременного изменения тактики местного консервативного лечения [63, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Неотъемлемой составляющей местного лечения ожоговых ран является мониторинг, оценка его эффективности и унификация медицинской документации. Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую частоту последующих ревизий. Все параметры должны быть зарегистрированы при каждой перевязке, а всесторонняя оценка ран проводится каждую неделю или при существенном изменении состояния пациента. Документация должна отражать оценку состояния ожоговых ран в динамике, течение раневого процесса, назначаемые лечебные препараты и методы, их переносимость и побочные действия. При этом применение стандартной терминологии позволяет облегчать взаимодействие врачей различных специальностей и провести сравнительные исследования по эффективности того или иного метода терапии с точки зрения доказательной медицины.
Кроме этого, полная документация о ходе лечения и уходе — необходимое требование современной страховой медицины.
— Рекомендуется соблюдение технологий местного консервативного лечения пострадавших от ожогов в соответствии с клиническими ситуациями [63, 248, 264, 265, 480, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: Применяется открытый (бесповязочный) или закрытый (повязочный) методы местного лечения ожоговых ран. Закрытый метод — основной метод лечения. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя. Открытый метод можно применять при ожогах на участках, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления, в основном — на лице и в области промежности [266, 491].
На практике открытый и повязочный методы местного лечения ран могут быть реализованы соответственно сухим или влажным способом [63, 248, 264, 491].
Использование салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяют вести рану сухим способом, который показан в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы), как правило, тяжелообожженным, при лечении обширных ожогов II — III степени и наличии раневой инфекции. Открытый сухой метод с обработкой ран растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (оптимально, повидон-йод**) эффективно использовать только для консервации струпа на лице. Нет доказательств преимущества применения каких-либо местных средств для лечения ожогов II степени на лице [267].
Использование атравматичных, гидрогелевых, гидроколлоидных, губчатых или пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен при отсутствии инфекции во 2 — 3 стадии раневого процесса (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов I — II степени, а также — «мозаичных» поражений II — III степени. Открытым влажным методом возможно ведение ран только на лице, а в остальных областях тела лучше использовать повязочный влажный метод. Влажный способ более атравматичный и менее болезненный, чем сухой способ.
При использовании влажного способа местного лечения, особенно на площади более 10% п.т. одномоментно, отмечается гнойно-резорбтивная лихорадка, свидетельствующая об увеличении интоксикации, что требует обязательного применения дезинтоксикационной терапии и ограничения использования этого способа у больных с обширными ожогами.
Кроме этого, применение влажного способа у тяжелообожженных, особенно в первые дни после травмы, приводит к выраженной плазмопотере. Длительное применение повязок, создающих влажную раневую среду, способствует усилению гнойного воспаления в области ран с уже имеющимися признаками инфекции. Поэтому применение повязок, создающих влажную раневую среду, не рекомендуется на площади более 10% п.т., при обильном раневом отделяемом, нагноении ран и перифокальном воспалении. В этих условиях более обоснован сухой способ местного лечения с дополнительным местным использованием антимикробных препаратов.
При появлении эпителизации, т.е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, рационально продолжение лечения сухим способом для укрепления новообразованного эпидермиса (например, с применением атравматичных повязок).
— Рекомендуется только при гиперемии кожи (солнечные ожоги) использование коротким курсом мазей, содержащих кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или/и гелей с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами, которые позволяют уменьшить боль и воспаление [63, 268, 269].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
— Рекомендуется проводить лечение ожоговых ран I — II степени с использованием атравматичных повязок или повязок, создающих влажную раневую среду [63, 270, 491] (Приложение Б3). Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: Нет доказательств преимуществ каких-либо групп перевязочных средств для лечения ожоговых ран I — II степени [271].
В случае длительного (в течение 3 недель после травмы) незаживления ожоговых ран II степени необходим пересмотр тактики местного лечения, т.к. возможно раны представляют собой глубокие ожоги, при которых показано проведение хирургического лечения по их пластическому закрытию.
— Рекомендуется проводить лечение глубоких ожогов III степени в 1 стадию раневого процесса с использованием салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов [63, 248, 265, 491] (Приложение Б4).
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию перевязочных средств, а активной хирургической тактике, направленной на удаление некроза и пластическое закрытие ран. При отсутствии возможности одномоментного выполнения ранней операции на всей площади ожога при обширных поражениях проводится местная консервативная терапия. В 1 стадию раневого процесса лечение направлено на высушивание ожогового струпа. Начиная со 2 стадии раневого процесса, в том числе после проведения хирургической некрэктомии при подготовке ран к отсроченной аутодермопластике влажное ведение ран позволяет ускорить рост грануляций, сохранить участки подлежащей жизнеспособной дермы (парараневая зона), а также уменьшить площадь ран за счет эпителизации ожогов II степени из сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. Непосредственно перед выполнением операции по пластическому закрытию ожогов III степени показан переход на сухой способ, при этом на операции более четко выявляются участки вторичного некроза, иссечение которых можно выполнить радикально.
— Рекомендуется после хирургической некрэктомии (дермабразии) ожогов II степени использовать биологические или синтетические повязки в качестве временных покрытий [63, 248, 264, 272 — 274, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
— Рекомендуется при невозможности удаления ожогового струпа хирургическим путем при ожогах II — III степени выполнять химический или ферментативный некролиз [63, 275 — 278, 491, 492, 545, 546]. Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Для химического некролиза сухого ожогового струпа оптимально применение экстемпорального лекарственного средства — мази 40% (у взрослых пациентов) или 25% (у детей) салициловой кислоты [63, 275 — 278, 492, 545, 546]. Толщина слоя мази должна составлять 1 — 2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей.
С учетом указанного обстоятельства химический некролиз одномоментно можно проводить на площади до 10% поверхности тела. Использование мази салициловой кислоты противопоказано при влажном ожоговом струпе, тяжелом общем состоянии пациента, в том числе с сепсисом.
— Рекомендуется проводить лечение ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов, особенно обширных, расположенных на боковых и задней поверхности тела, под однократно наложенными салфетками марлевыми медицинскими стерильными, пропитанными растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов (влажно-высыхающие повязки), используя дополнительные физические методы их высушивания [63, 279], а ограниченные по площади донорские раны лечить гидроколлоидными повязками [228, 280, 491]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Длительность заживления ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов в основном зависит от их толщины (0,2 — 0,5 мм).
Для ведения ран донорских участков используется повязочный метод лечения. К настоящему времени нет оптимальных методов лечения ран донорских участков. Одними из основных требований к повязкам является простота и доступность в их использовании.
Раны донорских участков обычно эпителизируются под повязками к 10 суткам после операции, после чего повязки можно удалить. В то же время сроками полной эпителизацией донорских мест после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов более рационально считать сроки, при которых возможно повторное взятия с этих участков расщепленных аутодермотрансплантатов (т.е. 14 — 20 дней), что важно при проведении сравнительных исследований. При нагноении донорских ран их лечение проводится так же, как ожогов II степени.
Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III степени после аутодермопластики), произошла полная эпителизация донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов.
— Рекомендуются для аппликации на пересаженные расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе, а также повязки, создающие влажную раневую среду [228, 281, 491].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Повязка для аппликации на пересаженные аутодермотрансплантаты должна защищать и обладать антиадгезивными свойствами, оптимизировать репаративный процесс, а также легко и безболезненно удаляться. Также одними из требований к таким повязкам является проста и доступность при использовании. При использовании повязок, создающих влажную раневую среду, через 3 — 4 суток после операции на первой перевязке проводится их замена на салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные раствором антисептика (влажно-высыхающие повязки) для поддержания новообразованного эпидермиса.
Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III степени после аутодермопластики), произошло полное приживление пересаженных аутодермотрансплантатов на 90% площади ран.
— Рекомендуется местное консервативное лечение небольших (не более 10 — 14 см2) длительно существующих остаточных ожоговых ран [282, 491].
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: Наиболее эффективно этапное лечение длительно существующих остаточных ожоговых ран. На первом этапе — очищение ран от струпа и гнойных корок, в том числе путем промывание ран водой с детергентами. На втором этапе — купирование инфекции и аутоиммунного компонента (повязки с антисептиками и дезинфицирующими препаратами, антибактериальными препаратами для местного применения, сульфаниламидами, антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами, противогрибковыми препаратами для местного применения, глюкокортикостероидами местного действия). На третьем этапе — местное лечение проводится путем чередования повязок, создающих влажную или сухую раневую среду.
Оптимальным лечением длительно существующих ран на большей площади после предварительной консервативной подготовки в течение 10 — 14 дней является проведение их хирургической обработки (иссечение грануляций) с одномоментной аутодермопластикой.
Местное лечение ожогов серебросодержащими препаратами. Сульфаргин
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм [7]. В настоящее время растет значение ожоговой патологии в структуре заболеваемости населения. Что, вероятно, связано с ростом производства в России, участившимися техногенными катастрофами, сложной социально-политической обстановкой в ряде регионов страны [4]. Распространенность ожогов в России начала нарастать и составила в среднем 294,2 случая на 10 тыс. населения. В Северо-Западном, Приволжском, Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах этот показатель оказался выше, чем в среднем по Российской Федерации, варьируя от 312 до 337 случаев на 10 тыс. населения [1].
Раневой процесс имеет сложный механизм, базирующийся на индуцировании хемотаксиса, синтеза экстрацеллюлярного матрикса и образования рубцовой ткани. Заживление острых ран предполагает смену четырех основных фаз: гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования.
Местное консервативное лечение ожоговых ран является основным при поверхностных и пограничных поражениях, а при глубоких ожогах применяется с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления аутодермотрансплантатов [2].
Местное лечение ожоговых ран остается одной из сложных проблем современной комбустиологии. Консервативная терапия является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при ожогах. Ее основными целями являются купирование воспаления и создание условий для самостоятельного заживления ран или предоперационной подготовки [8]. Известно, что поверхностные ожоги могут самостоятельно зажить за 7-24 сут, однако присоединение инфекции способно значительно увеличить эти сроки.
Повязки с мазью не должны препятствовать оттоку раневого отделяемого и тканевому дыханию, прилипать к поверхности раны, должны защищать рану от негативных факторов внешней среды. Выбор препаратов во многом зависит от стадии раневого процесса. В период острого воспаления необходимо санировать рану. Основной целью применения топических препаратов во 2-ю и 3-ю фазы раневого процесса является стимулирование процессов эпителизации и грануляции.
Конечной целью местного лечения ожогов является их самостоятельное неосложненное заживление при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях [6].
При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран. При глубоких ожогах консервативные методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных аутодермотрансплантатов. В последнее время вновь все большее распространение в практике лечения ожогов находят серебросодержащие кремы, в состав которых входят различные компоненты для местного воздействия на рану в зависимости от стадии течения раневого процесса [3].
Большинству вышеизложенных требований соответствует мазь сульфаргин. 1% мазь (сульфадиазин серебра 10 мг) для наружного применения белого или почти белого цвета, с характерным запахом. Вспомогательные вещества: масло вазелиновое, пропиленгликоль, цетилстеариловый спирт, глицерола моностеарат 40-55, полисорбат 80, метил пара-гидроксибензоат, пропил пара-гидроксибензоат, вода очищенная.
Сочетающиеся в химической структуре препарата сульфаргин антибактериальная активность и компоненты, стимулирующие репаративные процессы, позволяют сократить сроки консервативного лечения ожоговых ран.
Материал и методы
На базе ожогового центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии изучены результаты лечения 30 пациентов с термической травмой. Все больные были мужского пола в возрасте от 18 до 87 лет, с сопутствующей патологией вне стадии декомпенсации.
Больные были разделены на три группы: 1-я группа — 14 пациентов с ожогами I-II степени различной этиологии площадью до 10% поверхности тела, 2-я группа — 6 пациентов с ожогами I-II степени различной этиологии площадью от 10 до 35% поверхности тела, 3-я группа — 10 человек с ожогами II-III степени на площади от 7 до 15% поверхности тела.
Ожоговые раны подвергали санации и хирургической обработке, после чего накладывали марлевые повязки с мазью сульфаргин толщиной до 3-4 слоев (включая фиксирующие бинты). Смену повязок проводили по мере загрязнения раневым отделяемым, но не чаще чем 3 раза в нед.
Оценка результатов основывалась на данных визуального контроля за течением раневого процесса, количеством и характером раневого отделяемого, кровоточивостью ран, сроками перехода в другую фазу раневого процесса, сроками наступления эпителизации, а при глубоком поражении — степенью готовности ран к аутодермопластике, приживлением трансплантатов и заживлением донорских ран.
Всем пациентам проводили микробиологическое исследование раневого отделяемого. Пациенты субъективно оценивали болевую реакцию непосредственно при перевязке по интенсивности болевых ощущений по 10 балльной шкале, где 0 — отсутствие болевых ощущений, а 10 — максимальная по силе боль. Сравнение проводилось с соседними участками ран, аналогичными по глубине поражения, где местное лечение проводили с применением других препаратов.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе больных с поверхностными ожогами различной этиологии лечение начато в срок от 1 до 7 сут от момента получения травмы. До начала лечения ожоговые раны после удаления отслоенного эпидермиса представляли собой влажные поверхности розового, на отдельных участках белесоватого цвета. У пациентов, поступивших через 3-5 сут после травмы, раны со скудным гнойным отделяемым, местами с налетом фибрина, формированием очагов тонкого буроватого струпа. У 12 человек имелась зона гиперемии шириной до 3 см вокруг ран, умеренный перифокальный отек (особенно на нижних конечностях).
Из раневого отделяемого больных всех групп высевали
Из первой группы у 5 человек повязки не снимали до полного заживления ран, семерым повязки меняли дважды, двоим пришлось проводить перевязку трижды. У всех больных раны зажили без осложнений. Средний срок заживления ран под повязками с сульфаргином составил 12,7 сут с момента травмы.
Вторая группа — 6 больных с обширными дермальными ожогами. Через 2 сут отмечено значительное уменьшение количества раневого отделяемого, венчик эпителизации по краям ран. Перевязки проходили практически безболезненно, без кровотечения. Через 8 сут раны очистились, активно заживали. Через 18 сут образовался нежный слой молодого эпидермиса. Края зажившей раны были эластичными, без гиперкератоза.
В третьей группе повязки с сульфаргином накладывали на участки глубокого поражения.
Под повязками с сульфаргином струп был более мягкий, перифокальное воспаление было менее выражено. Из раневого отделяемого высевали St. aureus и Ps. aeruginosa, причем отмечено отсутствие чувствительности микроорганизмов к большинству антибиотиков. До наложения повязок уровень обсемененности достигал 4700 КОЕ/см
Отмечено, что под воздействием сульфаргина грануляции были более яркими и ровными. Положительным моментом следует считать, что смена повязок с сульфаргином проходила менее болезненно, чем влажновысыхающих повязок. Существенных отличий по срокам подготовки ран к операции ни по сравнению с контрольными участками, ни по сравнению с контрольной группой не отмечено.
В послеоперационном периоде повязки с сульфаргином накладывали на сетчатые трансплантаты площадью до 5% поверхности тела.
На донорских участках раны зажили за 11,7 сут, что на 1,4 дня раньше, чем на контрольных участках. Особого внимания заслуживает тот факт, что заживление ран во всех случаях протекало без периферического воспаления и болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде были гораздо меньше, чем при традиционном способе ведения ран, так как повязка сохраняла эластичность. После наложения первой повязки почти все больные отмечали незначительное жжение в ране, которое держалось 15-20 мин.
Последующие перевязки протекали почти безболезненно.
После второй и последующих перевязок можно было констатировать: бурный рост грануляционной ткани ярко-красного цвета, исчезновение отечности, быструю эпитализацию с краев раны, уменьшение отделяемого.
В ходе проведенного исследования показано, что применение сульфаргина наиболее эффективно при лечении ожогов I-II степени. Использование сульфаргина позволяет уменьшить болевые ощущения при перевязке, сократить количество перевязок и сроки заживления ран. В ряде случаев для полного заживления ран было достаточно 1-2 смен повязок.
При лечении глубоких ожогов различной этиологии применение сульфаргина не оказало значимого эффекта на срок подготовки ран к операции, однако перевязки были менее болезненными. Использование сульфаргина на сетчатые трансплантаты и донорские раны способствовало значительному уменьшению болевых ощущений в послеоперационном периоде, ускорению заживления ран, профилактике лизиса трансплататов.
Применение сульфаргина хорошо переносилось больными, не было отмечено раздражающего действия, аллергических реакций. Сульфаргин обладает некоторым гемостатическим действием, поэтому при перевязках не требовалось проведение тщательного гемостаза.
Таким образом, основными показаниями к применению сульфаргина являются:
— лечение поверхностных ожогов;
— предоперационная подготовка ран II-III степени;
— послеоперационное ведение ран, укрытых сетчатыми трансплантатами и ран донорских мест.
Сульфаргин является достаточно эффективным средством для лечения ран как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Экономическая эффективность применения сульфаргина заключается в сокращении числа перевязок и экономии перевязочных материалов, в сокращении сроков лечения больных.
Амбулаторные ожоги: профилактика и уход
ЭМИЛЛИЯ К.
О. ЛЛОЙД, доктор медицины, БЛЕЙК К. РОДЖЕРС, доктор медицины, МАЙКЛ МИЧЕНЕР, доктор медицины, И МАЙКЛ С. УИЛЬЯМС, доктор медицины
Это исправленная версия опубликованной статьи.
Семейный врач. 2012;85(1):25-32
Доступна более свежая статья об амбулаторной помощи при ожогах.
Информация для пациентов: См. соответствующий раздаточный материал по уходу за легкими ожогами, написанный авторами этой статьи.
Раскрытие информации автором: Нет соответствующих финансовых связей, подлежащих раскрытию.
Большинство ожоговых травм можно лечить в амбулаторных условиях врачами первичной медико-санитарной помощи. Усилия по профилактике могут значительно снизить частоту ожогов, особенно у детей. Ожоги следует лечить так же, как и любую другую травму, включая первичный и вторичный осмотр. Поверхностные ожоги можно лечить местным применением лосьонов, меда, алоэ вера или мази с антибиотиком.
Неполные ожоги следует лечить местным противомикробным средством или абсорбирующей окклюзионной повязкой, чтобы уменьшить боль, ускорить заживление и предотвратить высыхание раны. Сульфадиазин серебра для местного применения является стандартным лечением; однако более новые окклюзионные повязки могут обеспечить более быстрое заживление и часто более эффективны с точки зрения затрат. Врачи должны часто повторно осматривать пациентов после ожоговой травмы и знать показания для направления к специалисту по ожогам.
Каждый год более 500 000 человек поступают в отделения неотложной помощи США с ожогами, и 40 000 человек госпитализируются. 1,2 Следовательно, большинство пациентов с ожоговыми ранами лечатся в амбулаторных условиях, что делает врачей первичной медико-санитарной помощи основным источником лечения тысяч ожоговых больных каждый год. В этой статье обсуждаются аспекты профилактики ожогов, помогающие свести к минимуму заболеваемость, текущая оценка и лечение легких ожогов в амбулаторных условиях, а также показания для направления к специалистам или для перевода в ожоговое отделение.
| Клинические рекомендации | Рейтинг доказательств | Ссылки |
|---|---|---|
| Консультации по профилактике ожогов должны быть включены в визиты ребенка. | C | 3 , 7–9 |
| При необходимости пациентам с частичными или полными ожогами следует сделать прививку от столбняка. | С | 17 |
| Незначительные термические ожоги следует немедленно обработать прохладной проточной водой (не ледяной водой). | C | 16 , 19–21 |
| Поверхностные ожоги можно лечить с помощью местного применения лосьона, меда, алоэ вера или мази с антибиотиком. | B | 37–39 |
Пациенты должны быть переведены в ожоговый центр, если они соответствуют любому из критериев направления Американской ассоциации ожогов. | С | 52 |
Профилактика ожогов
Ожоги чаще всего встречаются у детей. На ошпаривание приходится 80 процентов ожогов у маленьких детей, часто в результате контакта с горячими предметами или жидкостями после того, как ребенок вытащил горячий предмет из плиты или столешницы. 2,3 Повреждения пламенем чаще встречаются у пациентов старше шести лет. 4,5 Дети в возрасте от 6 до 16 лет могут экспериментировать с зажигалками, жидкостью для розжига, петардами и бензином. Пожилые люди являются еще одной группой с высоким риском ожогов. 4,6
Хотя влияние программ профилактики ожогов на уровень смертности не оценивалось, высокая распространенность несчастных случаев с ожогами делает профилактику полезной темой для обсуждения во время профилактических осмотров детей. 7 Большинство ожогов можно предотвратить, поэтому крайне важно информировать семьи о потенциальных бытовых опасностях (Таблица 1) .
3,8,9
| Всегда проверяйте воду в ванне 3 |
| Регулярно проверяйте бытовую пожарную сигнализацию 8 |
| Готовьте на задних конфорках плиты в присутствии детей 3 |
| Не оставляйте ребенка без присмотра в ванне или возле водопроводных кранов 900 21 3 |
| Не оставляйте ребенка без присмотра у камина 9 |
| Храните спички, петарды, бензин и другие взрывчатые вещества в недоступном для детей месте 3 |
| Никогда не держите ребенка при работе с горячими предметами или рядом с ними 3 |
| Настройте бытовые водонагреватели на температуру менее 120°F (48,9°C) 3 |
используется 3 Анатомия и функции кожи
Три анатомических слоя кожи (т. е. эпидермис, дерма и подкожная клетчатка) выполняют функции, утрачиваемые после ожоговых травм. Эпидермис является барьером для бактерий и потери влаги. После ожоговой травмы требуется местный уход за раной и отведение жидкости. Дерма обеспечивает эластичность и защиту от механических повреждений, содержит кровеносные сосуды, питающие все слои кожи. Когда кожа повреждена, клетки эпидермиса регенерируют из клеток глубоко в придатках дермы, поэтому глубокое повреждение дермы вызывает значительное рубцевание и необратимое повреждение кожи. 10,11
Классификация ожогов
Глубина и размер ожога являются важными факторами при определении того, можно ли классифицировать ожог как легкий, и имеют решающее значение для определения начальных шагов оценки и лечения ожога 2 (Таблица 2 1,2,6,12 ) .
Поверхностные ожоги часто можно лечить амбулаторно, в то время как ожоги полной толщины должны быть оценены специалистом для возможного иссечения и пластики. Определение глубины ожога может быть затруднено переводом ожога в более высокую категорию ожога в течение первых нескольких дней. Конверсия происходит, когда поврежденная кожа продолжает распространяться, а глубина ожога увеличивается из-за термического повреждения, которое не было полностью выявлено при первоначальной оценке; поэтому частая оценка и повторная оценка необходимы для всех категорий ожогов. 13
| Не пересекает основные суставы |
| Не окружно |
| Изолированное повреждение |
| Может не поражать лицо, руки, промежность, гениталии или стопы |
| Частично- Толщина ожогов менее 5% общей площади поверхности тела у пациентов моложе 10 лет и старше 50 лет |
| Неполные ожоги менее 10% общей площади поверхности тела у пациентов в возрасте от 10 до 50 лет |
Размер ожога определяется путем оценки процентной доли площади поверхности тела пациента, покрытой частичными и полными ожогами (Рисунок 1) .
14 Ожоги первой степени не учитываются при официальной оценке размера ожога. Классификацию Лунда-Браудера можно использовать для первоначальной оценки размера ожога у взрослых и детей. Диаграмма «правило девяток» полезна для быстрой оценки размера ожога, но этот метод менее точен, чем классификация Лунда-Браудера, особенно у детей. Рука часто используется для измерения небольших участков ожога; это соответствует 1 проценту от общей площади поверхности тела. Исследования показали, что рука взрослого человека занимает около 0,8 процента общей площади поверхности тела, а рука ребенка — около 1 процента. 10
ПОВЕРХНОСТНЫЕ (ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ) ОЖОГИ
Ожоги первой степени затрагивают только эпидермис; подобно солнечному ожогу, они эритематозные, болезненные и сухие (рис. 2) . Чаще всего они являются результатом сильного воздействия ультрафиолета или незначительной термической травмы. Ожоги первой степени обычно заживают в течение 5-10 дней. 2,10
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОЖОГИ ЧАСТИЧНОЙ ТОЛЩИНЫ (ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ)
Ожоги второй степени затрагивают весь эпидермис и часть подлежащей дермы.
Поверхностные неглубокие ожоги повреждают верхние слои сосочкового слоя дермы; они идентифицируются по прозрачным волдырям и мокнущей, влажной, эритематозной коже, и они болезненно бледнеют при прикосновении (рис. 3 и 4) . Эти ожоги заживают в течение двух недель и обычно не оставляют рубцов; однако возможны рубцевание и изменения пигмента. 2,10
ГЛУБОКИЕ Ожоги частичной толщины (ГЛУБОКИЕ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ)
Глубокие ожоги второй степени затрагивают более глубокие слои дермы (т. е. ретикулярную дерму). Они кажутся белыми и не бледнеют (рис. 5–7) . Эти ожоги не заживают менее чем за три недели и часто приводят к образованию рубцов и контрактур. 2,10
ПОЛНЫЕ ОЖОГИ (ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ)
Ожоги третьей степени разрушают все слои кожи, включая подлежащий подкожный жир. Они темно-коричневые или желтовато-коричневые, кожистые на ощупь и не чувствительны к прикосновению. Эти раны часто требуют пересадки кожи и могут привести к контрактурам.
2,10
ОЖОГИ ЧЕТВЕРТОЙ СТЕПЕНИ
Ожоги четвертой степени разрушают все слои кожи и распространяются на мышцы, сухожилия или кости. 15
Начальное лечение ожогов
Более 95 процентов ожоговых ран можно успешно лечить в амбулаторных условиях. 16 Отличных результатов могут добиться врачи первичного звена, обладающие знаниями основных концепций лечения ожогов. Тщательный мониторинг и последующее наблюдение являются важными аспектами амбулаторного лечения из-за динамичного и хрупкого прогрессирования ожоговых травм. 16 Цели лечения ожогов включают быстрое заживление, уменьшение боли, восстановление полной функции поврежденной области и хорошие эстетические результаты. 1
Все ожоги считаются травмой; поэтому первоначальная оценка должна включать первичный осмотр, гарантирующий, что участки поверхности тела охвачены после осмотра, потому что повреждение эпидермиса может привести к проблемам с терморегуляцией.
Из-за риска отека дыхательных путей и возможной ингаляционной травмы ожоги лица или шеи всегда требуют немедленной оценки состояния дыхательных путей пациента, независимо от размера ожога. Вторичное обследование должно включать в себя тщательную оценку зоны пожара и учет жестокого обращения. Необходимо оценить размер, глубину и окружность ожога. Эти первоначальные оценки будут использоваться при принятии решений о стационарном или амбулаторном лечении. Прививку от столбняка следует делать всем пациентам с ожогами более чем первой степени. 12,17,18
Немедленное лечение легких термических ожогов прохладной проточной водой вызывает споры, но часто рекомендуется. Исследования на животных показали, что воздействие на обожженный участок холодной проточной водой в течение 20 минут уменьшает глубину повреждения, увеличивает реэпителизацию и улучшает косметические результаты; однако исследования на людях ограничены и показывают, что преимущества сохраняются только в течение одного часа.
19–24 Хотя прохладная вода является приемлемым домашним средством для лечения легких ожогов, погружение в ледяную воду не является допустимым, поскольку оно может привести к дальнейшим травмам и гипотермии. 16,22 Все материалы, которые могут причинить дополнительную травму, должны быть удалены. Немедленное внимание следует уделить обезболиванию. Поскольку заживление ожогов может занять несколько недель, рекомендуется разумное использование наркотических анальгетиков. Перед очисткой раны или наложением повязок следует добиться адекватного обезболивания. 16
После осмотра и обезболивания рану необходимо очистить. Не рекомендуется обрабатывать рану раствором повидона/йода (бетадин), хлоргексидином (перидекс) или другими чистящими средствами. 16 Промывания раны стерильной водой обычно достаточно для удаления мусора. Лечение волдырей у пациентов с неполными ожогами является спорным, но убедительные доказательства показали, что маленькие волдыри (менее 6 мм) следует оставлять нетронутыми.
18 Большие волдыри с тонкими стенками следует удалить; они, вероятно, разорвутся сами по себе, и с точки зрения давления и инфекции полезно накладывать повязки непосредственно на ложе раны. Волдыри, которые мешают правильному движению сустава или которые могут разорваться, должны быть удалены. 18
Местная помощь при ожогах является предметом многих исследований и дискуссий. Ожоговые раны лучше всего заживают во влажной, а не мокрой среде, которая способствует реэпителизации и предотвращает обезвоживание клеток. Эту среду лучше всего создать с помощью местного средства или окклюзионной повязки для уменьшения потери жидкости 1 (Таблица 3 1,6,10,12,24–31 , 33–36 ) . [исправлено] Средства для местного применения обеспечивают контроль боли, способствуют заживлению и предотвращают раневую инфекцию и высыхание. 12
| Наименование | Вид терапии | Характеристики 9003 1 |
|---|---|---|
| Бацитрацин | Местно | Узкое антимикробное действие; недорогой; безболезненный; требует частой смены повязок; можно использовать на лице или около слизистых оболочек 1 |
| Мафенида ацетат (сульфамилон) | Местно | Противомикробное действие широкого спектра действия; проникает в струп; может задержать заживление или вызвать метаболический ацидоз; применяется при глубоких ожогах 1,12 |
| Мупироцин (бактробан) | Местно | Хорошее грамположительное противомикробное действие; дорогой; безболезненный; требует частой смены повязок; можно использовать на лице 1 |
| SSD (Сильваден) | Местно | Антимикробное покрытие широкого спектра действия; безболезненный; требует частой смены повязок; задерживает заживление; окрашивает ткань; используется при более глубоких неглубоких ожогах; относительно противопоказан беременным женщинам, новорожденным, кормящим матерям и пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или аллергией на сульфамиды 1,6,12,24–26 |
| Aquacel Ag | Абсорбирующая повязка | Пропитанная серебром; противомикробное покрытие широкого спектра действия; уменьшает перевязки; уменьшает боль; уменьшает использование обезболивающих препаратов; более быстрое закрытие раны, чем при стандартной терапии 12,27 ; снижение общей стоимости по сравнению с SSD 33 |
| Biobrane | Биокомпозитная повязка | Меньше боли и меньше времени до заживления, чем при SSD; дорогой, но более низкая общая стоимость лечения по сравнению с SSD 28–30 ; одно исследование показало эффективность при поверхностных ожогах, но высокую частоту неудач при ожогах средней глубины 34 |
| Гидроколлоиды (Дуодерм, Урготул) | Абсорбирующая повязка | Меньшая боль и более короткое время до закрытия раны, чем при ССД; хорош при мокнущих ожогах; зловонный; непрозрачный 1,31,35 |
| Пропитанная неприлипающая марля (ксероформ, вазелиновая марля) | Неабсорбирующая повязка | Нет антимикробной активности; неряшливый; обеспечивает неприлипающий барьер над ожогом для впитывающих повязок; применяется при поверхностных ожогах 1 |
| Силикон (Mepitel) | Неабсорбирующая повязка | Дорого; безболезненный; позволяет просачиваться экссудату во вторичную повязку 1 |
| Повязка, пропитанная серебром (Acticoat) | Неабсорбирующая повязка | Обеспечивает низкие концентрации серебра; противомикробное покрытие широкого спектра действия; неприлипающий; уменьшает боль; дорогой 1,10,12,36 |
Поверхностные ожоги можно успешно лечить с помощью местного применения лосьона, меда, алоэ вера или мази с антибиотиком.
37 Липидный компонент этих процедур ускоряет восстановление поврежденной кожи и уменьшает ее высыхание. 38,39 Хотя для пациентов с поверхностными ожогами не требуется медикаментозное лечение, данные показали, что местные нестероидные противовоспалительные препараты и алоэ вера уменьшают боль. 1,39 Местные кортикостероиды не уменьшают воспалительную реакцию; поэтому их не следует использовать для лечения поверхностных термических или солнечных ожогов. 40 Неполные ожоги следует лечить местным противомикробным средством или абсорбирующей окклюзионной повязкой, чтобы уменьшить боль, ускорить заживление и предотвратить высыхание раны. Сульфадиазин серебра (Сильваден) для местного применения является стандартным противомикробным средством для лечения неполных ожогов; однако он относительно противопоказан пациентам с аллергией на сульфаниламид, беременным и кормящим женщинам, а также новорожденным. 20,25,26
Многочисленные небольшие исследования сравнивали новые окклюзионные повязки с сульфадиазином серебра.
28–30,32,41,42 Тем не менее, Кокрановский обзор 2008 г. обнаружил лишь минимальные доказательства для руководства врачей, поскольку включенные исследования были ошибочными. 43 Авторы пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность использования более новых окклюзионных повязок вместо сульфадиазина серебра, поскольку они приводят к более быстрому заживлению, уменьшению боли, меньшему количеству смен повязок и повышению удовлетворенности пациентов. Некоторые новые окклюзионные повязки более экономичны, чем сульфадиазин серебра. 41 Врачи должны обучать пациентов правильному способу смены повязок в домашних условиях.
Систематический обзор показал, что профилактическое системное введение антибиотиков в условиях стационара не снижает смертность 44 ; поэтому они обычно не рекомендуются при ожогах.
Долгосрочное ведение и направление к специалистам
Хотя целлюлит не характерен для ожогов, он может вызвать сильную эритематозность, экссудацию, болезненность и отек кожи.
Это сложный процесс для оценки, потому что раны, как правило, эритематозные, болезненные и опухшие по мере заживления. Инфекции могут быстро прогрессировать; некоторые из наиболее распространенных патогенов, обнаруженных в ожоговых ранах, включают Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter и Klebsiella видов. 12,45 Лечение антибиотиками зависит от местной лекарственной устойчивости и должно быть направлено на широкий охват грамотрицательных и грамположительных бактерий.
Зуд и невропатическая боль являются распространенными послеожоговыми осложнениями. Антагонисты рецепторов гистамина H 1 , такие как цетиризин (Зиртек), являются наиболее безопасным фармакологическим средством для лечения послеожогового зуда. 46 Доксепин для местного применения, трициклический антидепрессант с мощными антигистаминными свойствами, уменьшает послеожоговый зуд и эритему. 47,48 Небольшие исследования показали, что лечение импульсным лазером на красителе эффективно при послеожоговом зуде 46,49 ; однако необходимы дополнительные исследования.
Недавний ретроспективный обзор показал, что прегабалин (Лирика) уменьшал послеожоговую невропатическую боль у 69% пациентов. 50
Американская ассоциация ожогов установила критерии, помогающие врачам определять, когда пациентов следует направлять в ожоговые центры 51,52 (Таблица 4 51 ) . Половина пациентов, лечившихся в неожоговых центрах, соответствуют этим критериям для перевода, и более высокий процент пациентов, лечившихся в неожоговых центрах, выписывается в дома престарелых, что приводит к увеличению нагрузки на систему здравоохранения, когда эти критерии не выполняются. не последовало.
| Любой пациент с ожогами и сочетанной травмой (например, переломами), у которого ожоговая травма представляет наибольший риск заболеваемости или смерти |
| Ожоги у детей в больницах без квалифицированного персонала или оборудования для ухода за детьми |
| Ожоги у пациентов, которым потребуется особое социальное, эмоциональное или реабилитационное вмешательство |
| Ожоги у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями, которые осложняют лечение, продлевают выздоровление или влияют на смертность |
| Ожоги лица, рук, ног, гениталий, промежности или крупных суставов |
| Химические ожоги |
| Электроожоги, в том числе поражение молнией |
| Ингаляционное поражение 0 процентов от общей площади поверхности тела |
| Третья степень (полная -толщина) ожогов в любой возрастной группе |
Пациентов с ожогами, распространяющимися на сустав, следует направлять на трудотерапию и физиотерапию во время заживления раны, если ожидается потеря функции или диапазона движений.
Из-за боли, связанной с ожогами, пациенты часто ограничивают свою активность, что приводит к скованности и слабости окружающих суставов. 3 Пациентам с ожогами полной толщины показано направление к ожоговому врачу; ожоги рук, ног, промежности или половых органов (из-за анатомии и функции этих областей) 10,16 ; и периферические ожоги (из-за риска компартмент-синдрома). Пациентов с ожогами лица также следует направлять, поскольку эти ожоги могут привести к серьезным психологическим травмам и проблемам с личностью.
Направление к хирургу или ожоговому специалисту следует рассмотреть для пациентов с ранами, которые ухудшаются в течение первых 72 часов или которые начинают вызывать значительное рубцевание или любую степень контрактуры. 10 Если в любой момент во время амбулаторного лечения возникают сомнения относительно лечения ожогов, следует обратиться за консультацией.
Источники данных: PubMed, Ovid, Кокрановская база данных, веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний и Essential Evidence Plus были проанализированы с использованием ключевых слов амбулаторные ожоги, частичное лечение ожогов, лечение ожогов, профилактика ожогов, местные ожоги.
лечения и борьбы с солнечными ожогами. Даты поиска: апрель и июнь 2010 г. и октябрь 2011 г.
СУЛЬФАТИАЗОЛЬНАЯ МАЗЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ | JAMA Surgery
СУЛЬФАТИАЗОЛЬНАЯ МАЗЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ | ДЖАМА Хирургия | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]Эта проблема
- Скачать PDF
- Полный текст
Поделиться
Твиттер Фейсбук Электронная почта LinkedIn
- Процитировать это
- Разрешения
Артикул
Май 1942 г.
Дж. ГАРРОТ АЛЛЕН, MD ; ФРЕДЕРИК М. ОВЕНС-младший, доктор медицины ; БАЙРОН Х. ЭВАНС, MD ; и другие ЛЕСТЕР Р. ДРАГСТЕДТ, MD
Принадлежность авторов
ЧИКАГО
Хирургический факультет Чикагского университета.
Арка Сур. 1942;44(5):819-828. doi:10.1001/archsurg.1942.01210230043004
Полный текст
Абстрактный
Лечение ожогов при военных травмах выявило важные моменты, которые до сих пор не были хорошо известны. Во-первых, было обнаружено, что обработка дубильной кислотой не столь удовлетворительна, как это обычно утверждается. 1 Во-вторых, была удовлетворительно продемонстрирована спасительная ценность плазмозамещения. В свете этих знаний здесь представлен вариант лечения тяжелых ожогов.
С введением Дэвидсоном в 1925 году лечения ожогов дубильной кислотой, 2 произошло резкое снижение показателей смертности и заболеваемости, связанных с тяжелыми ожогами.