Киста в матке при беременности: Киста яичника при беременности: опасна ли

Киста яичника при беременности. Что такое Киста яичника при беременности?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Киста яичника при беременности – это объемное новообразование в виде полости с жидким содержимым, которое может существовать до оплодотворения или сформироваться после зачатия ребенка. При небольшом размере кист возможно бессимптомное течение, по мере роста плода появляются боли в надлобковой области разной интенсивности, иррадиирующие в пах или крестец, нарушения мочеиспускания, запоры. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза, которое дополняют цветным допплеровским картированием. Консервативная терапия направлена на сохранение беременности и облегчение состояния. Удаление кист производится после созревания плаценты.

МКБ-10

D27 Доброкачественное новообразование яичника

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Киста яичника чаще выявляется у пациенток позднего репродуктивного возраста, обычно существует еще до зачатия, из-за гормональных и иммунных изменений во время гестации увеличивается в объеме. Кистозные образования диагностируются у 0,02-0,46% женщин, вынашивающих ребенка. Прямой зависимости появления кист от беременности не установлено. У подростков и больных старше 45 лет существует риск малигнизации новообразования под влиянием эндокринных факторов.

Киста яичника при беременности

Причины

Точные причины появления кист в яичниках при беременности неизвестны. Наиболее популярна теория, предполагающая влияние эндокринных нарушений, которые могут провоцироваться внешними или внутренними факторами либо их сочетанием. Развитию заболевания способствуют:

Половые инфекции. Хронические воспалительные заболевания яичников могут стать причиной нарушения процессов пролиферации в тканях органов. Во время беременности иммунитет ослабевает, инфекция переходит в активную фазу, что провоцирует рост кисты.

Гормональные изменения. Связаны с ослаблением выработки эстрогенов и усилением стимулирующего влияния ФСГ. Вызывают диффузную, а затем очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток яичников.
Аборты. Прерывание беременности обуславливает колебания эндокринного статуса, увеличивает риск инфицирования половых органов. Это ведет к нарушению гормональной регуляции работы половых желез и пролиферативным процессам.
Наследственность. Вероятность развития заболевания увеличена у женщин, у которых по материнской линии имелись случаи кисты яичников.
Длительное отсутствие беременности. Регулярные овуляции считаются повреждающим фактором для тканей яичника. Если пациентка не беременеет и не принимает оральные контрацептивы, тормозящие работу яичников и созревание фолликулов, риск образования кисты повышается.

Патогенез

Развитие кисты яичников чаще начинается до беременности. Нарушение нейроэндокринной регуляции ведет к ослаблению функции половых желез. Стимулирующее влияние ФСГ запускает процессы пролиферации. Источником очаговой гиперплазии могут быть нормальные клетки, формирующие ткани яичников, либо остатки эмбриональных зачатков. В последнем случае появляются кисты, склонные к озлокачествлению.

При регулярных овуляциях ткани яичника повреждаются в момент разрыва фолликула. Излившаяся жидкость содержит большое количество эстрогенов, которые усиливают пролиферацию клеток. У женщин старшего возраста наряду с обычными эстрогенами появляются измененные фенолстероиды, способные вызывать малигнизацию кист, поэтому злокачественные опухоли часто диагностируют у беременных предклимактерического возраста.

Кисты яичников, обнаруженные в период беременности, также могут быть следствием эндометриоза. Патогенез эндометриоидных кист связывают с ретроградным забросом менструальной крови или с остатками эмбриональной ткани в половых железах. Под влиянием гормональных колебаний эпителий в полости кисты отторгается, но не выходит за пределы капсулы и формирует ее содержимое.

Классификация

Кисты яичников при беременности классифицируют по гистологическому строению, реже – по механизму происхождения. Разделение на типы такое же, как для новообразований, возникших вне периода вынашивания плода. Гистологическая классификация включает:

Эпителиальные. Серозные, эндометриоидные, светлоклеточные и смешанные кисты, опухоль Бреннера.

Из стромы полового тяжа. Текома, фиброма.
Герминогенные. Дермоидные кисты, хорионэпителиомы и струмы яичника.
Опухолевидные процессы. Эндометриоз, лютеома беременности, поверхностные эпителиальные и параовариальные кисты, поликистоз, гипертекоз.

Симптомы

Клинические проявления не зависят от гистологической структуры кисты яичника при беременности. На ранней стадии признаки болезни отсутствуют, продолжительность бессимптомного течения может достигать нескольких лет. В последующем периодически беспокоят ноющие тупые боли в нижней части живота, которые могут иррадиировать в пах, промежность, пояснично-крестцовый отдел. Иногда до зачатия пациентки не знают о существовании новообразования, диагноз выставляется при постановке на учет и плановом обследовании.

Для первого триместра прогрессирование симптомов нехарактерно. С 12-13 недель матка увеличивается в размере, изменяет расположение придатков, может сдавливать кисту и вызывать натяжение ее капсулы. Боли внизу живота усиливаются, особенно при изменении положения тела. Острая боль свидетельствует о развитии осложнения – перекруте ножки кисты яичника.

Осложнения

Во 2-3 триместре при новообразованиях значительного размера плод занимает неправильное положение – косое или поперечное, что затрудняет роды через естественные родовые пути и становится показанием к кесареву сечению. Если пациентка рожает самостоятельно, в конце 1 периода родов при появлении потуг существует вероятность разрыва капсулы кисты и присоединения клиники острого живота.

Большие и малоподвижные кистозные образования могут мешать продвижению головки плода, поэтому сохранение опухоли до родов увеличивает риск аномалий родовой деятельности и травм у новорожденного. Злокачественное перерождение кисты яичника при беременности происходит у 25% женщин с данной патологией.

Диагностика

Подозрение на кисту яичника может возникать при осмотре или плановом обследовании беременной.

Гинекологический осмотр. При бимануальном исследовании над дугласовым пространством определяют подвижное тугоэластическое образование. Форма у доброкачественной кисты округлая или овальная, поверхность гладкая.
Гинекологическое УЗИ. Доброкачественная киста яичника при беременности выглядит как гладкостенное однокамерное образование округлой формы с ровными контурами. Содержимое гипоэхогенное или анэхогенное.
ЦДК. Для кисты яичника характерен кровоток в единичных сосудах, расположенных в капсуле. Большое количество сосудов извитой и неправильной формы свидетельствует в пользу малигнизации.

СА-125, СА 19-9. Онкомаркеры определяют для дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью. Анализ высокоспецифичен, при повышении показателя более 35 мЕ/мл у 78-100% беременных диагностируют рак яичника.

Лечение

Если киста яичников выявлена на этапе планирования зачатия, рекомендуется хирургическое лечение до начала беременности. В остальных случаях тактика зависит от типа неоплазии. При фолликулярных и лютеиновых кистах лечение требуется не всегда, поскольку у большинства женщин образования исчезают самостоятельно в течение 2-3 циклов. При других видах кист на начальном этапе применяется гормональная терапия, при неэффективности – лапароскопическое удаление.

Консервативная терапия

Лечение кисты яичника в раннем сроке беременности проводится консервативными способами, направлено на сохранение плода и уменьшение неприятных симптомов. Полное излечение медикаментозными методами невозможно. Госпитализация в отделение гинекологии необходима в первом триместре при появлении угрозы прерывания гестации. Со второго триместра женщин направляют в отделение патологии беременных. Используют следующие группы препаратов:

Гестагены. Таблетированный прогестерон для перорального или вагинального введения показан для поддержания функции желтого тела и сохранения беременности.
Спазмолитики. Назначаются для снижения тонуса миометрия. Беременным разрешен прием лекарственных средств на основе дротаверина или папаверина в виде таблеток, ректальных свечей или инъекций.
β-блокаторы. Применяются для уменьшения тонуса матки в сроке после 24 недель. В ранние сроки неэффективны из-за отсутствия соответствующих рецепторов.

Хирургическое лечение

У большинства пациенток случайно обнаруженные в 1 триместре кисты диаметром до 10 см являются лютеиновыми и регрессируют самостоятельно после окончательного формирования плаценты. При других опухолях показана операция. Если киста яичника в начале беременности протекает без осложнений, от вмешательства воздерживаются до 16 недель гестации. При повышенных онкомаркерах хирургическое лечение проводят как можно раньше.

Используют лапароскопический доступ, что позволяет снизить риск осложнений и сократить период реабилитации. При проведении операции на позднем сроке осуществляют лапаротомию. Объем вмешательства определяется интраоперационно по результатам срочного гистологического исследования, варьируется от удаления кисты до резекции яичника. В тяжелых случаях выполняют овариоэктомию, которая не сказывается на вынашивании плода.

Прогноз и профилактика

Прогноз кист яичников при беременности обычно благоприятный. Своевременное удаление новообразования позволяет выносить ребенка и родить в положенные сроки. Репродуктивная функция не страдает, противопоказания для последующих беременностей отсутствуют. Чтобы не повышать риск осложнений в период гестации, кистозные образования необходимо лечить на стадии планирования зачатия.

Специфическая профилактика заболевания не разработана. Следует отказаться от незащищенного секса, осуществлять своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов, избегать абортов. Пациенткам, которые не планируют беременность и не имеют противопоказаний к гормональной терапии, для профилактики гиперпластических процессов репродуктивных органов рекомендуют использовать оральные контрацептивы.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении кисты яичника при беременности.

Источники

Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. — 2009.
Опухоли яичника у беременных/ Бахидзе Е.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2011 – Т. LX, №3.
Опухоли и опухолевидные образования яичников. Методические рекомендации для врачей/ Бельских О.Л., Кузьменко Г.Ю., Ключникова Т.Н., Козлова Н.Ф. — 2017.
Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Киста яичника во время беременности.

Различают несколько видов кист. Среди наиболее распространенных – функциональные (другое их название – «нормальные»), так как они развиваются на фоне естественных процессов овуляции и со временем проходят самостоятельно.

Другие – аномальные кисты – могут стать причиной развития различных осложнений, вплоть до их перерождения в злокачественную опухоль.

Многие женщины не придают этой проблеме большого значения, но если Вы вдруг планируете беременность или уже находитесь в «интересном положении», то стоит уделить данной проблеме более пристальное внимание. В этой связи будущих мам интересует несколько вопросов, перечислим их ниже.

Можно ли забеременеть при кисте яичника?

Киста яичника сама по себе может вызвать трудности с зачатием, то есть стать причиной вторичного бесплодия.

При длительном существовании и отсутствии адекватного лечения киста яичника может давать осложнения: возникает «перекрут» ее ножки, кровоизлияния и разрывы, плохое самочувствие.

Если у Вас диагностирована киста яичника, и Вы задаетесь вопросом, можно ли забеременеть, то обязательно обращайтесь к опытному врачу-гинекологу ОН КЛИНИК, который поможет развеять все Ваши сомнения!

Наступает ли беременность после удаления кисты яичника?

При правильном подходе, своевременной диагностике и лечении киста яичника – лишь временное явление. И даже если врачу пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству, благодаря современным органосохраняющим технологиям и оборудованию беременность после удаления кисты яичника успешно наступает.

Опасна ли киста яичника во время беременности?

Киста яичника во время беременности не представляет опасности, если женщина пребывает под пристальным врачебным контролем.

По отношению к беременной женщине врач, как правило, занимает выжидательную позицию, наблюдает за ее самочувствием и проводит контрольные УЗИ.

Опасность для беременной представляют кисты большого размера и кисты «на ножках» (потому что ножка может перекрутиться, в результате чего может развиться некроз кисты, проявляющийся сильными болями в области живота).

Также существует вероятность разрыва кисты, в результате чего ее содержимое (слизь, водянистая жидкость или кровяная субстанция) попадает в брюшную полость. Эта ситуация уже относится к категории неотложных и требует экстренного вмешательства врачей!

Операции по удалению кисты яичника во время беременности назначают по строгим показаниям.

Может ли киста возникнуть во время беременности?

Во время беременности женщина может столкнуться с различными проблемами, и появление кисты яичника – не исключение, от этого не застрахована ни одна будущая мама.

Для первого триместра беременности характерно появление кисты желтого тела. Желтое тело при беременности способствует выработке прогестерона и формированию плаценты. Зачастую желтое тело преобразуется в кисту, но примерно через 12 недель, когда плацента берет на себя функции по обеспечению организма прогестероном, она постепенно регрессирует (исчезает).

Другие разновидности кист, например, цистаденома и эндомертиоидная киста, могут достигать больших размеров и поэтому очень опасны, к тому же они вызывают сильные болевые ощущения.

Таким образом, киста левого или правого яичника при беременности, если она не беспокоит женщину, не требует специального лечения, а только нуждается в наблюдении врача!

В случае если киста длительно не рассасывается самостоятельно, назначаются препараты для ускорения этого процесса. В крайних случаях, если киста достигает больших размеров и отмечаются осложнения, может быть назначено вмешательство с сохранением беременности.

Многие женщины с диагнозом «киста яичника» успешно выносили и родили здоровых малышей. Главное – находиться под контролем высококвалифицированного врача-гинеколога и регулярно проходить необходимые диагностические исследования.

Опытнейшие врачи-гинекологи ОН КЛИНИК особенно внимательно относятся к беременным пациенткам с диагнозом «киста яичника», проводят контрольные обследования, пристально следят за состоянием и самочувствием женщины.

Под наблюдением врачей-гинекологов ОН КЛИНИК каждая женщина «в интересном положении» может быть уверенной в успешном разрешении беременности. Обращайтесь к профессионалам и ощутите радость здорового материнства!

Скидка на первичный прием врача до 30 апреляАкция -15%

Первичный прием врача, по специализации которого вы ещё ни разу не были, в том числе ОН КЛИНИК Бейби, со скидкой – от 2 125 ₽ вместо ~~2 500 ₽~~.

Подробнее

Киста яичника: оперировать или лечить консервативно?

Как кисты яичников влияют на беременность

Может ли киста помешать мне иметь ребенка? Можно ли забеременеть при кисте яичника? Как это может повлиять на мои шансы стать матерью? Могут ли кисты яичников пройти сами по себе? Что, если оно вернется?

Такие вопросы часто не дают покоя женщине с кистой яичника.

Ни одна женщина не хочет слышать, что у нее «проблема» с яичниками, особенно если она пытается забеременеть. Однако кисты яичников, пожалуй, наиболее распространены.0003 «выпуск» среди женщин, пытающихся зачать ребенка.

Хорошая новость заключается в том, что эти заполненные жидкостью массы не всегда вызывают беспокойство. Плохая новость заключается в том, что не все кисты можно игнорировать, поскольку некоторые кисты яичников могут повлиять на беременность и фертильность.

Не все кисты яичников одинаковы. У большинства женщин в какой-то момент жизни появляются кисты яичников. На самом деле, есть вероятность, что у вас разовьется киста яичника, но никогда не будет никаких ее симптомов.

Более того, большинство кист безвредны и не вызывают боли, обычно они остаются незамеченными и со временем исчезают. Их можно обнаружить только во время обычного гинекологического осмотра или УЗИ.

Однако некоторые кисты яичников связаны со снижением фертильности, поскольку эти кисты могут стать препятствием для женщин, пытающихся забеременеть. Читайте дальше, чтобы узнать, как некоторые кисты яичников могут повлиять на вашу беременность и фертильность.

Кисты яичников, которые могут повлиять на вашу фертильность :
Эндометриомы :
Эндометриомы — это кисты, вызванные эндометриозом. Эти кисты чаще всего встречаются в яичниках. Причем эти кисты заполнены темно-коричневой эндометриальной жидкостью и называются шоколадными кистами.
Эти кисты вызваны состоянием, называемым эндометриозом. В этом состоянии небольшие кусочки тканей вырастают за пределы матки. Общество эндометриоза Индии провело исследование, которое показало, что около 25 миллионов индийских женщин страдают эндометриозом.
Как кисты эндометриомы могут повлиять на вашу фертильность? :
Эндометриоз возникает, когда ткани, выстилающие матку, разрастаются за ее стенку. В результате ткани эндометрия могут прикрепиться к яичникам или фаллопиевым трубам. Это может вызвать сильную боль и образование шоколадной кисты.
Эти шоколадные кисты представляют собой мешочки, содержащие старую кровь. Эти кисты могут прикрепляться к вашим яичникам и влиять на их функционирование. В некоторых случаях эти кисты могут мешать работе яичников и, таким образом, предотвращать беременность.
Кроме того, если шоколадная киста разорвется, это может вызвать сильную боль в животе на той стороне, где расположена киста.
Симптомы этих шоколадных кист аналогичны симптомам эндометриоза. Симптомы могут включать:
Лечение кисты яичника обычно зависит от симптомов. Основная цель лечения – повысить шансы на беременность. В определенных случаях врач может порекомендовать подождать и внимательно наблюдать за ростом кисты. Операция рекомендуется только в следующих случаях:
Синдром поликистозных яичников [СПКЯ] :
Если у вас есть скопление кист размером с жемчужину, у вас может быть состояние, называемое синдромом поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников или СПКЯ
— это состояние, возникающее из-за гормонального дисбаланса и проблем с обменом веществ.
В этом состоянии ваши яичники не всегда получают яйцеклетку каждый месяц, что может привести к трудностям с зачатием.
Как синдром поликистозных яичников [СПКЯ] влияет на вашу фертильность? :
Овуляция у женщины происходит, когда зрелая яйцеклетка выходит из яичника. Это происходит для того, чтобы яйцеклетка могла быть оплодотворена мужской спермой. Однако, если яйцеклетка не оплодотворена, она отправляется обратно в ваше тело во время менструации.
В некоторых случаях женщина может не вырабатывать достаточно гормонов, необходимых для овуляции. Это может привести к тому, что в ваших яичниках разовьются маленькие кисты. Эти кисты могут вырабатывать гормоны, называемые андрогенами, которые обычно возникают из-за СПКЯ.
Женщины с СПКЯ часто имеют высокий уровень андрогенов. Это может вызвать симптомы СПКЯ, в том числе нерегулярные месячные или их отсутствие, увеличение веса, прыщи и трудности с зачатием.
Если у вас есть симптомы СПКЯ, врач может назначить определенные лекарства для их лечения. Кроме того, если у вас избыточный вес, врач посоветует вам похудеть, так как это поможет снизить уровень инсулина. Это может улучшить ваши шансы на овуляцию.
Если эти кисты лечить вовремя, ваши шансы на беременность могут увеличиться. Кроме того, в ваших яичниках могут существовать определенные кисты, но они не влияют на ваши шансы забеременеть.
Кисты яичников, которые не влияют на вашу фертильность или беременность: :
Функциональные кисты :
Фолликулярные кисты или желтое тело — это функциональные кисты, которые могут возникать у женщин. Эти кисты образуются во время нормального менструального цикла, поэтому они не вызывают бесплодия. На самом деле эти кисты указывают на то, что выполняются необходимые функции, ведущие к фертильности.
Цистаденомы :
Цистаденомы возникают из-за разрастаний яичников, возникающих на поверхности яичников. Хотя эти кисты могут потребовать лечения, они не влияют на фертильность.
Дермоидные кисты :
Эти твердые кисты содержат ткань, такую как кожа, волосы или зубы, вместо жидкости. Дермоидные кисты не связаны с бесплодием.
Медицинский центр Вардаан: Лучший центр ЭКО в Пенджабе :
Медицинский центр Вардаан, как известно, предлагает высококачественное лечение бесплодия для всех пар. Мы стоим среди лучших центров ЭКО в Пенджабе.
Запишитесь на прием сегодня и двигайтесь к блаженному пути родительства

Часто задаваемые вопросы:
Может ли киста яичника вызвать выкидыш?
Киста яичника (синдром поликистозных яичников) может привести к повышенному риску высокого уровня сахара в крови, высокого кровяного давления, выкидыша или преждевременных родов. Если кисты яичников большие или если в вашем яичнике имеется несколько кист яичников, это может увеличить риск выкидыша. В этом случае врач может предложить операцию по их удалению.
Как врач может лечить кисту яичника?
Во-первых, врачи оценят размер и характеристики ваших кист, оценят ваши симптомы и рассмотрят вашу историю болезни.
Какая причина может привести к росту кисты яичника?
Яйцеклетка растет внутри крошечного мешочка, называемого фолликулом. Когда они созревают, фолликул разрывается, чтобы высвободить яйцеклетку. Однако, когда у вас есть кисты, фолликул не разрывается, чтобы высвободить яйцеклетку. Это может привести к тому, что фолликул продолжит расти в кисту.
Может ли киста помешать мне иметь ребенка?
Киста яичника не может помешать вам иметь ребенка. Есть некоторые состояния, когда киста вызвана эндометриозом, что может привести к проблемам с фертильностью. У женщин репродуктивного возраста эндометриоз является распространенным заболеванием, которое встречается более чем у 1 из 10 женщин.
Можно ли забеременеть при кисте яичника?
Да, вы можете забеременеть с кистой яичника, так как обычно киста не мешает женщинам забеременеть, но лучше проконсультироваться с врачами и позволить им исследовать и дать вам рекомендации о том, как зачать ребенка естественным путем, сталкиваясь с этой проблемой.

Быстро увеличивающаяся киста яичника у беременной пациентки: неожиданность
Введение: Более 90% опухолей яичников во время беременности имеют размер менее 5 см и обычно рассасываются спонтанно до 16-й недели беременности. Большая, быстро увеличивающаяся опухоль яичника во время беременности является чрезвычайно редкой находкой и, если она присутствует, должна вызвать подозрение на злокачественность. Мы представляем случай быстро увеличивающейся опухоли яичника, которая неожиданно оказалась доброкачественной опухолью.
Представление случая: Беременная, 23 года, G3P1101, срок беременности 13 недель, обратилась в отделение неотложной помощи для оценки болей в животе. Пациентка сообщила, что испытывает боли в левом нижнем квадранте живота. Боль была схваткообразной и отдавала в спину. Никаких вагинальных кровотечений, тошноты, рвоты или жалоб на мочеиспускание, связанных с этим. Абдоминальное исследование показало беременную матку и мягкий живот с умеренной болезненностью в левом тазу при пальпации. Первоначальное УЗИ органов малого таза (УЗИ) показало единственную живую внутриматочную беременность вместе с 9Тонкостенная анэхогенная киста левого яичника диаметром 0,6 см ( Изображение 1 ).
На 22-й неделе беременности было отмечено, что высота ее матки намного больше, чем ожидалось для ее гестационного возраста, а повторное УЗИ показало размер кисты 13 см ( Изображение 2 ). Впоследствии УЗИ, проведенное на 26 неделе беременности, показало кисту левого яичника размером 18 см, которая содержала 7-сантиметровую многосептированную бессосудистую дочернюю кисту ( , изображение 3 ). СА 19-9, СА-125 и ингибин А были повышены. СЕА и АФП были нормальными для этой стадии беременности. После этого трансвагинальное УЗИ показало огромную сложную кистозную массу в левом придатке размером 21,6 см с солидной частью, видимой в краниальной части кистозной массы. Из-за быстро увеличивающегося характера этой массы возникло беспокойство по поводу злокачественности. Бетаметазон был назначен для созревания легких плода, и пациенту была выполнена неотложная диагностическая лапаротомия.
Обнаружено и удалено образование левого яичника размером 20 см, сросшееся с забрюшинным пространством. Результаты патологии были значимыми для муцинозной цистаденомы. Пациентка продолжила оставшуюся часть беременности, родила жизнеспособного новорожденного в 40 недель путем спонтанных родов. Осложнений после родов не было, мама и ребенок чувствуют себя хорошо.
Обсуждение: Много случаев, описывающих быстро увеличивающиеся злокачественные опухоли во время беременности. Но случаев, описывающих быстрое увеличение 9, не так много.0169 доброкачественные опухоли при беременности. Балчи и др. опубликовали серию из 36 случаев беременности с образованиями придатков, включающую пациентов в течение 6-летнего периода, и только 1 случай образований придатков, требующих хирургического вмешательства, оказался муцинозной цистаденомой.