Нозологический указатель | Vidal.ru — cправочник лекарственных препаратов
Нозологический указатель | Vidal.ru — cправочник лекарственных препаратовсвернуть
|
На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта, а также в маркетинговых активностях.
Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
Ok
Зачем пациенту нужен врач клинический фармаколог
У пациентов всегда много вопросов по поводу лекарств, которые им приходится принимать — о совместимости различных препаратов, о том, как правильно их принимать, о побочных эффектах и множество других. Лучше всех в этой теме ориентируется такой специалист, как клинический фармаколог. Заведующий отделом клинической фармакологии Андреев Сергей Сергеевич рассказывает о своей профессии и отвечает на самые популярные вопросы.
2022-й год — юбилейный для клинической фармакологии в России
25 лет назад, а именно 5 мая 1997 года приказом Минздрава РФ была введена специальность «клиническая фармакология» в России. Она, конечно существовала и раньше. Еще в 1960-е годы Борис Евгеньевич Вотчал вел на кафедре ЦОЛИУВ (ныне РМАНПО) курс «Основы клинической фармакологии» и написал книгу «Очерки клинической фармакологии», в которой изложил основные принципы клинической фармакологии на примере наиболее широко применяющихся в те годы лекарственных препаратов.
Она до сих пор является настольной книгой для специалистов этой области медицины.
Зачем больнице клинический фармаколог?
Первое направление деятельности врача клинического фармаколога в стационаре – условно говоря, административное: создание формуляра лекарственных препаратов и его регулярное обновление. Формуляр — это список и руководство по применению препаратов, включенных в него, обеспечивающее стандарты лечения. В него добавляются новые, более эффективные препараты, удаляются устаревшие и показавшие свою неэффективность — это естественный процесс, оптимизирующий лекарственную терапию.
Врач клинический фармаколог участвует в создании протоколов лечения, например, локальных протоколов лечения инфекций. Они соотносятся с мировыми и национальными протоколами и схемами лечения, в то же время учитывают данные локального микробиологического мониторинга – какие возбудители вызывают инфекции, к чему проявляют чувствительность и т.д.
Важнейший, пожалуй, раздел — это консультативная работа в отделениях, когда у пациента что-то идет «не так»: не работает стандартный протокол лечения инфекции, развивается инфекция, вызванная полирезистентными возбудителями (устойчивыми к тем или иным антимикробным препаратам) или редкими оппортунистическими возбудителями, или когда наблюдаются побочные эффекты лекарственной терапии — токсичность, непереносимость или неэффективность.
Изучить клиническую ситуацию, подобрать нужный препарат из доступных и помочь лечащему врачу справиться с проблемой призван клинический фармаколог.
Зачем пациенту клинический фармаколог?
Пациентам такой специалист, как правило, не известен. Пациент встречается с клиническим фармакологом, еще раз подчеркнем, когда у него что-то идет не по плану. И это порой непредсказуемо: причиной тому может быть инфицирование резистентным микроорганизмом или комплекс индивидуальных факторов пациента, от пола, возраста, расовой принадлежности – до особенностей генотипа. Например, есть ферменты, которые обусловливают метаболизм лекарственных препаратов, у всех нас их активность разная. К сожалению, мы не можем заранее предположить, как в организме конкретного пациента себя поведёт препарат, особенно обладающий узким терапевтическим индексом. Для этого надо либо провести генетическое тестирование (выявить мутации в генах, отвечающих за превращения лекарств), либо — назначить это лекарство, увидеть разный клинический ответ и скорректировать дозу.
Чем клинический фармаколог отличается от провизора или фармацевта в аптеке?
Клинический фармаколог — это специалист по лекарствам, но применительно к конкретному пациенту. Не тот, кто выдает лекарства в аптеке, а тот, кто знает, как ведут себя лекарства в организме. К слову, сейчас все врачи, назначающие какие-либо лекарства, должны ориентироваться в клинической фармакологии, мы же «прибываем» на серьезные случаи.
А как вы выбрали эту специальность?
Это очень интересно для меня – со студенческих лет и до сих пор. Когда я поступал на работу в 52-ю больницу, наш главный врач Марьяна Анатольевна сказала: «Легко не будет никогда, зато интересно – всегда». Это 100% о нашей работе.
Каждый врач-специалист назначают пациенту препараты по своему профилю. Как понять, совместимы ли они?
Взаимодействие лекарств – большая и очень интересная тема. Совместимость важно учитывать не только при приеме так называемых «серьезных препаратов», но и витаминов, и БАДов.
И конечно, обсуждать можно только конкретный набор средств. Если назначений много, можно разнести прием лекарств по времени, в каких-то случаях соотнести баланс пользы и рисков, подобрать альтернативный препарат из той же группы. Все это надо обсудить со своим лечащим врачом, составить список, расписание приемов. Мне очень нравится система «семейных врачей», врачей общей практики. Это как раз задача для таких специалистов.
Список побочных эффектов в инструкции к препаратам часто откровенно пугает. Не будет ли от лекарства больше вреда, чем пользы?
Есть старая шутка клинических фармакологов: «Если у лекарства нет побочных эффектов, стоит задуматься, есть ли у него лечебный эффект». Знать о нежелательных реакциях нужно, однако, действительно, некоторые пациенты старательно прочитав весь длинный список побочных эффектов в инструкции, начинают искать у себя чуть ли не каждый из них. Опять же считаю, что вместо изучения инструкции, лучше всего обсудить возможные побочные эффекты назначенного препарата с врачом.
Потому что, проводя исследования препаратов, фармацевтические компании обязаны учитывать все нежелательные реакции, возникающие у их участников, и включить их в описание. Вплоть до тех, которые встречаются крайне редко.
Почему нельзя принимать антибиотики и алкоголь вместе?
Алкоголь плохо совместим со многими лекарствами, не только с антибиотиками. При этом речь идет о всех видах алкоголя, не важно, что мы пьем: пиво, вино или что-то крепкое. С лекарством взаимодействует этанол, содержащийся в любом алкогольном напитке, и эти отношения взаимны. Этанол влияет на метаболизм лекарственного вещества в организме, и лекарственное вещество влияет на метаболизм этанола. Именно поэтому, прием препарата вместе с алкоголем, даже если вы выпили полбокала вина, может привести к тяжелому похмелью.
В метаболизме участвуют печеночные ферменты, и в принципе, влияние алкоголя на них достаточно индивидуально для каждого человека. Важно, что этанол меняет процессы переработки лекарственного вещества и может как ускорять их, так и замедлять.
В первом случае, лекарство будет быстрее выведено из организма, соответственно не будет достигнут лечебный эффект. Например, не будет нужной концентрации антибиотика, для того чтобы уничтожить бактерии. Или прием антикоагулянта не даст нужного результата. Во втором случае лекарство будет выводиться дольше, возникнет токсичная для организма концентрация.
Например, известно, что прием алкоголя с парацетамолом может привести к очень тяжелому поражению печени. Речь, конечно, не об одной таблетке, но, если принимать парацетамол несколько дней по несколько таблеток, а параллельно попивать пиво, результат может быть очень грустным. Парацетамол несовместим с алкоголем вообще.
Чем же запивать лекарства? И почему одни препараты надо принимать до еды, другие – после, третьи вовремя?
Идеальный вариант для того, чтобы запить лекарство – чистая питьевая вода, фильтрованная, бутилированная, кипяченая. И не стоит ограничиваться одним глотком, лучше запить препарат как следует — стаканом воды.
Некоторые лекарства лучше всасываются в присутствии других веществ, например, витамина С. Иногда витамин С добавляют прямо в препарат. Но можно и запить его апельсиновым соком. А есть лекарства, которые ни в коем случае нельзя записать грейпфрутовым соком – это всегда отмечают в инструкции.
Взаимодействие лекарств с разными веществами очень индивидуально, поэтому для разных препаратов даются разные рекомендации. В данном случае как раз лучше всего руководствоваться инструкцией к препарату.
Что важно учитывать при приеме БАДов? Ведь по статистике немало случаев химического поражения печени связано с неконтролируемым приемом биологически активных добавок.
Неконтролируемый прием БАДов — действительно большая проблема. Ведь БАДы бывают разные. Некоторые –достаточно серьезные лекарственные препараты, зарегистрированные как БАДы, потому что процедура их регистрации проще. Например, популярные в свое время добавки для улучшения мужской потенции, как выяснилось после исследования, содержали лекарственные вещества, и, соответственно, обладали и целым спектром побочных эффектов, и особенностями межлекарственного взаимодействия.
Есть и вполне безобидные БАДы, которые не создают особых проблем. Например, добавки, содержащие пищевые волокна. Они выводятся из организма практически в неизменённом виде.
Надо понимать, что, если человек принимает еще и лекарства, одно или несколько веществ, которые содержит БАД , добавятся к имеющейся лекарственной нагрузке и могут вступить во взаимодействие с активным веществом. Важно и то, что правила производства БАДов отличаются от правил производства лекарств. К БАДам предъявляются менее строгие требования. Например, если в лекарственном препарате количество действующего вещества контролируется, то в пищевой добавке оно просто должно присутствовать. Поэтому его концентрация даже в ампулах одной упаковки может различаться. Главный совет здесь тот же – обсудить прием БАДов вместе с врачом.
Анестетики | Образовательный проект по фармакологии
Если у вас есть соответствующий контент, которым вы готовы поделиться, мы будем признательны за ваш вклад. Напишите по адресу [email protected] или заполните веб-форму на странице «Вклад в проект».
Местные анестетики (МА) применяются для блокирования ноцицепции (восприятия боли), которая передается через
В клинической практике используются два основных подсемейства МА:
прокаин — быстро метаболизируется холинэстеразами тканей и плазмы (период полувыведения <3 минут)
МА с амидной связью например, . лидокаин — в основном медленно метаболизируется ферментами печени p450 (период полураспада 1-3 часа) через кожу или слизистую оболочку .
Инфильтрация — МА вводится внутрикожно или подкожно > действует быстрее, чем при местном применении
Блокада периферического нерва — анестетик вводят вокруг ствола нерва для анестезии дистальнее места инъекции например, . Блокада плечевого сплетения может быть использована при онемении всей руки.
Блокада центрального нерва — анестетик вводят рядом со спинным мозгом, чтобы вызвать анестезию выше и ниже места инъекции Эпидуральная анестезия, используемая во время родов.
Внутривенная регионарная анестезия — жгут используется для ограничения распространения левого желудочка за пределы целевой области, например, в руку. Эта процедура может использоваться для манипулирования костями при переломах конечностей или для небольших хирургических вмешательств.
Местные анестетики (МА) применяются для блокирования ноцицепции (восприятия боли), которая передается через периферических нервных волокон Aδ и C в головной мозг. Химически МА представляют собой амфифильные молекулы с гидрофобной ароматической группой и основной аминогруппой. Это слабые основания, которые действуют в своей ионизированной форме, но могут диффундировать через клеточную мембрану к месту своего действия (на внутриклеточной поверхности потенциалзависимых натриевых каналов) только в неионизированной форме. Стыковка к швеллерным блокам Na 
Эффективность (потенция и продолжительность действия) определяется как гидрофобностью, так и pKa ионизации соединения LA. МА неэффективны в воспаленных тканях из-за тканевого ацидоза.
В клинической практике используются два основных подсемейства МА:
прокаин — быстро метаболизируется холинэстеразами тканей и плазмы (период полувыведения <3 минут)
МА с амидной связью например, . лидокаин — в основном медленно метаболизируется ферментами печени p450 (период полураспада 1-3 часа) через кожу или слизистую оболочку .
Инфильтрация — МА вводится внутрикожно или подкожно > действует быстрее, чем при местном применении . Лидокаин является наиболее широко используемым инъекционным МА.
Блокада периферического нерва — анестетик вводят вокруг ствола нерва для анестезии дистальнее места инъекции например, . Блокада плечевого сплетения может быть использована при онемении всей руки.
Блокада центрального нерва — анестетик вводят рядом со спинным мозгом, чтобы вызвать анестезию выше и ниже места инъекции Эпидуральная анестезия, используемая во время родов.
Внутривенная регионарная анестезия — жгут используется для ограничения распространения левого желудочка за пределы целевой области, например, в руку. Эта процедура может использоваться для манипулирования костями при переломах конечностей или для небольших хирургических вмешательств.
Общие анестетики (ГА) вызывают контролируемую и обратимую потерю сознания, обезболивание и амнезию, но, несмотря на то, что они используются более 150 лет, точный механизм действия обычных ГА до сих пор полностью не изучен. В качестве ГК могут выступать самые разные соединения с самой разной химической структурой. Области центральной нервной системы (ЦНС), пораженные ГА, включают кору головного мозга, таламус, ретикулярную активирующую систему и спинной мозг, а потенциальные молекулярные мишени включают рецепторы ГАМК, НМДА, серотонина (5-НТ) и глицина, а также потенциалзависимые ионные рецепторы.
Общая анестезия, следующая за стадией премедикации, описывается как четырехэтапный процесс: стадии 1-3 представляют собой безопасное клиническое окно, в течение которого можно проводить операцию, стадии 4 следует избегать.
Во время общей анестезии одновременно вводят несколько различных типов лекарств.
Стадия 1: индукция — время между введением препарата и потерей сознания.
Вводят внутривенно или ингаляционно.
Стадия 2: возбуждение — эта стадия характеризуется прерывистым дыханием и сердцебиением и связана с риском рвоты. Современные быстродействующие препараты были разработаны для ограничения времени, затрачиваемого на стадии 2.
Стадия 3: хирургическая анестезия — в эту стадию расслабляются мышцы, притупляются двигательные рефлексы, прекращается рвота, угнетается дыхание и прекращаются движения глаз. Затем анестезия поддерживается на время процедуры с использованием внутривенных или ингаляционных анестетиков.
Стадия 4 — передозировка — введение передозировки препарата вызывает угнетение ствола или мозгового вещества и приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Злокачественная гипертермия — редкое, но потенциально летальное осложнение анестезии, чаще всего связанное с использованием летучих анестетиков. Это состояние характеризуется быстрым подъемом температуры, повышенной мышечной ригидностью, тахикардией и ацидозом.
Дантролен натрия используется при лечении злокачественной гипертермии.
Пропофол — наиболее широко используемый внутривенный анестетик. Его можно использовать для индукции или поддержания анестезии.
Тиопентал натрия используется для индукции, но не оказывает обезболивающего действия. Поскольку метаболизм медленный, повторные дозы имеют кумулятивный эффект, и восстановление происходит намного медленнее.
Восстановление после анестезии этомидатом происходит быстро, и он выигрывает от меньшего риска гипотензии по сравнению с пропофолом и тиопенталом натрия, но его склонность вызывать высокую частоту посторонних мышечных движений требует одновременного введения опиоидного анальгетика или короткого -действующий бензодиазепин непосредственно перед индукцией.
Ингаляционные анестетики включают газы и летучие жидкости.
Летучие жидкие анестетики
Изофлуран является предпочтительным ингаляционным анестетиком для использования в акушерстве.
Он сам по себе вызывает расслабление мышц и потенцирует действие миорелаксантов.
Десфлуран менее эффективен, чем изофлуран, но его преимущество заключается в быстром начале действия и восстановлении после анестезии. Его склонность раздражать дыхательные пути исключает его использование в качестве индукционного анестетика. Использование десфлюрана сводится к минимуму в некоторых странах из-за его негативного воздействия на окружающую среду (его потенциал глобального потепления >2000 раз выше, чем у диоксида углерода).
Севофлуран более сильнодействующий, чем десфлуран, действует умеренно медленнее и не вызывает раздражения. Он мало влияет на сердечный ритм по сравнению с другими летучими жидкими анестетиками.
Злокачественная гипертермия — редкое, но потенциально летальное осложнение анестезии, чаще всего связанное с использованием летучих анестетиков. Это состояние характеризуется быстрым подъемом температуры, повышенной мышечной ригидностью, тахикардией и ацидозом.
Дантролен натрия применяют для борьбы со злокачественной гипертермией.
Газы
Закись азота (N 2 O) используется для поддержания анестезии (в концентрации от 50 до 66% по кислороду) в сочетании с другими ингаляционными или внутривенными агенты. Не рекомендуется в качестве единственного анестетика. Смесь 50:50 N 2 O/кислород используется для обезболивания без потери сознания.
Средства, действующие на глаза
Глаз — сложный орган чувств, отвечающий за зрение. Травма или заболевание глазной системы может привести к потере зрения. Различные офтальмологические препараты (местные, парентеральные и пероральные) доступны как для терапевтического, так и для диагностического применения.
Лекарства играют ключевую роль в лечении хронической сухости глаз, диабетической ретинопатии, глаукомы, инфекции, воспаления и дегенерации желтого пятна.
Структурная анатомия глаза делает фармакологическое лечение уникальной проблемой. Роговица состоит из нескольких слоев, обладающих гидрофобными и гидрофильными свойствами, которые могут изменять местную абсорбцию лекарственных средств. Хотя может происходить системная абсорбция офтальмологических агентов (упомянутая в разделах ниже), она, как правило, минимальна, поскольку глаз изолирован от системного сосудистого доступа из-за гемато-ретинального, гемато-водного и гемато-стекловидного барьеров.
Рисунок взят с: http://slideplayer.com/slide/3862142/ Рисунок 15.4a. Внутренняя структура глаза (сагиттальный разрез). Мариеб и Хен 9изд. Глава 15 Особые чувства. Пирсон Эдьюкейшн, Инк. 2013
Для лечения глаукомы
Аналоги простагландина снижают внутриглазное давление (ВГД) за счет улучшения оттока водянистой влаги.
Аналоги простагландинов проявляют агонистическую активность в отношении простаноидных рецепторов FP, что способствует увеосклеральному оттоку. Лекарства этого класса включают латанопрост , травопрост , биматопрост , тафлупрост и унопростон изопропил . Эти препараты для местного применения обеспечивают наибольшее снижение ВГД. Аналоги простагландинов могут вызывать нежелательные косметические изменения, такие как коричневая пигментация радужной оболочки, обесцвечивание век и усиленный рост/утолщение ресниц. Другие побочные эффекты включают помутнение зрения, раздражение глаз, зуд и головную боль.
Kelly Karpa, Anthony Possanza
Для лечения глаукомы
Агонисты α-адренорецепторов можно применять местно для уменьшения продукции водянистой влаги. Офтальмологические α 2 агонисты включают бримонидин и апраклонидин .
При активации рецепторов α 2 в цилиарном эпителии аденилатциклаза ингибируется, и циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) больше не образуется. Это препятствует транспорту ионов и, таким образом, производству жидкости. Со временем эти лекарства также улучшают отток жидкости. Побочные эффекты могут включать контактный дерматит, сухость во рту, головную боль, гипотензию и сонливость. Использование α 2 Агонисты противопоказаны при одновременной терапии ингибитором моноаминоксидазы (ИМАО) из-за выраженной гипотензии.
Kelly Karpa, Anthony Possanza
Для лечения глаукомы
Антагонисты β-адренорецепторов при местном применении могут снижать ВГД за счет снижения продукции водянистой влаги. Бета-блокаторы противодействуют эффектам симпатических нейротрансмиттеров, ингибируя рецепторы β 1 и β 2 ; однако их механистическое действие при глаукоме неясно. Примеры включают тимолол , бетаксолол , картеолол и левобунолол .
Побочные эффекты при системном всасывании могут включать брадикардию, гипотензию, головную боль, снижение толерантности к физической нагрузке и бронхоспазм, но эти системные эффекты встречаются редко.
Kelly Karpa, Anthony Possanza
Для лечения глаукомы
Ингибиторы карбоангидразы (CAI) работают за счет снижения продукции водянистой влаги. Карбоангидраза представляет собой фермент, катализирующий образование бикарбоната из углекислого газа и воды (и наоборот), причем наиболее активной изоформой является карбоангидраза II. Ингибирование этого изофермента в цилиарном эпителии замедляет образование ионов бикарбоната; уменьшение внеклеточного транспорта воды, необходимой для производства водянистой влаги.
Дорзоламид и бринзоламид являются местными препаратами этого класса. Побочные эффекты включают помутнение зрения и изменение вкуса. Ацетазоламид вводят перорально и имеют более высокую скорость снижения ВГД по сравнению с местными ИАИ.