Таблетка для понижения давления: ТОП 11 таблеток от повышенного давления нового поколения- рейтинг хороших средств 2021

Что делать, если ваше лекарство от артериального давления было отозвано?

За последние несколько месяцев вы, возможно, слышали, что FDA отозвало некоторые партии препаратов, блокирующих рецепторы ангиотензина II (БРА), из-за наличия примесей.

Эти загрязняющие вещества — примеси нитрозаминов — могут возникать как побочный продукт производственного процесса. К ним относятся N-нитрозодиэтиламин (NDEA) и N-нитрозодиметиламин (NDMA), которые потенциально могут вызывать рак. Эти вещества содержатся в окружающей среде, а также в мясе, молочных продуктах и воде, но их присутствие в лекарственных препаратах недопустимо. Поэтому FDA устанавливает приемлемые пределы безопасности на присутствие этих примесей в лекарствах.

На какие лекарства от кровяного давления влияет?

БРА используются с 1990-х годов и до сих пор широко используются. Они эффективно снижают артериальное давление, а также снижают смертность и осложнения, связанные с сердечной недостаточностью и хроническими заболеваниями почек, связанными с диабетом.

БРА, потенциально затронутые текущим отзывом, включают лозартан (Козаар), валсартан (Диован, Прексартан) и ирбесартан (Авапро), на которые только в 2016 году в США был выписан 61 миллион рецептов. К ним также относятся некоторые комбинированные таблетки, содержащие валсартан или ирбесартан.

Впервые проблема загрязнения была поднята в 2018 году. Китайская компания, которая поставляет активные фармацевтические ингредиенты (АФИ) производителям лекарств, производящих БРА, сообщила FDA, что в ингредиентах, используемых для производства валсартана, присутствуют примеси нитрозаминов. Впоследствии другие производители лекарств и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выявили новые случаи использования препаратов ARB, загрязненных нитрозамином, на двух заводах в Китае и Индии.

В результате этого FDA разместило предупреждения об импорте АФИ и лекарств, изготовленных с использованием зараженных АФИ, чтобы предотвратить их распространение в США, и работало с производителями БРА для выявления и удаления большого количества зараженных лекарств с рынка. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов определило факторы производственного процесса, которые способствуют образованию этих примесей нитрозаминов, а также разработало и усовершенствовало методы обнаружения для идентификации, чтобы предотвратить и свести к минимуму эти примеси.

Насколько опасны эти примеси в лекарствах для моего здоровья?

Анализ FDA показал, что загрязняющие вещества могли присутствовать в некоторых БРА в течение четырех лет. Воздействию этих примесей могло подвергнуться до двух миллионов человек.

По оценкам FDA, потребление в допустимых пределах NDMA (96 нг в день) и NDEA (26,5 нг в день) в течение 70 лет увеличивает риск развития рака на 1 случай из 100 000. Концентрация NDMA в пораженном валсартане колебалась от 300 до 20 000 нг на таблетку.

FDA установило, что риск для пациентов очень мал. По оценкам, из 8000 человек, принимающих самую высокую суточную дозу валсартана (320 мг) в течение четырех лет, будет один дополнительный случай рака сверх среднего риска рака.

Отдельно, в краткосрочном последующем исследовании продолжительностью около 4,6 лет, исследователи в Дании использовали национальные регистры здравоохранения для выявления более 5000 взрослых без онкологических заболеваний в анамнезе, которые принимали валсартан в период с января 2012 г. по июнь 2018 г. Они не обнаружили повышенного риска развития рака у тех, кто получал валсартан, потенциально загрязненный NDMA, по сравнению с теми, кто получал незагрязненный валсартан. Однако при анализе индивидуальных рисков рака было выявлено незначительное (но не статистически значимое) повышение риска рака толстой кишки и матки у тех, кто подвергался воздействию NDMA. Значение этого неясно; необходимы более долгосрочные исследования, чтобы определить, увеличивает ли воздействие препаратов, загрязненных нитрозамином, риск развития рака.

Что делать, если мое лекарство от артериального давления отозвали?

Важно принимать лекарства от кровяного давления, и вы не должны резко прекращать прием лекарств без предварительной консультации с врачом.

Если вы принимаете одно из лекарств, которые потенциально могут быть отозваны, вы должны сначала обратиться в свою аптеку и узнать, было ли выданное вам лекарство из одной из партий, затронутых отзывом. Если это так, обратитесь к своему поставщику медицинских услуг и спросите о переходе на другое лекарство, на которое не распространяется отзыв. Многие аптеки также активно выявляют пациентов, которые получали зараженные лекарства, и связываются с врачами, которые их прописали.

На данный момент нет никаких доказательств того, что людям, которые подверглись воздействию лекарств, загрязненных нитрозамином, необходимо чаще проходить скрининг на рак, но эти люди, как и все, должны следить за тем, чтобы они были в курсе рекомендаций по скринингу на рак.

Сказка на ночь. Клинические корреляции

Джона Клапхольц 0002 Проверено экспертами

Многие врачи советуют пациентам принимать лекарства от артериального давления на ночь. Тем не менее, эта стратегия, которую ее сторонники называют «хронотерапией», вызывает споры. Это обсуждалось в течение десятилетий после того, как каптоприл, первый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), полученный из яда змеи, был предложен пациентам в 1981. Многочисленные исследования пытались выяснить, в какое время дня лучше всего принимать ингибиторы АПФ и их более гладкие аналоги — блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). В 2022 году появились новые данные, которые могут решить спор раз и навсегда.

Но какое это имеет значение? Почему так много исследований посвящено, казалось бы, простому вопросу о времени суток, особенно если это не влияет на стоимость лечения? Во-первых, гипертония широко распространена, поражая примерно 116 миллионов человек — около одной трети населения — только в США. Подсчитано, что 91,7 миллиона из этих людей имеют право на лечение антигипертензивными препаратами, которые имеют неоспоримые преимущества в отношении смертности, когда речь идет о сердечно-сосудистых заболеваниях и поражении органов-мишеней.

1
В 1988 году в журнале Lancet появился небольшой реферат, написанный Эоином О’Брайеном, Джеймсом Шериданом и Кевином О’Мэлли и описывающий «дипперов и не-дипперов», различая людей, чье кровяное давление колеблется в течение дня и лица, чье давление не влияет.

В небольшом исследовании, включавшем 123 пациента, у «дипперов» наблюдалось ночное падение систолического и диастолического артериального давления на 10 и 5 мм рт.ст. соответственно. Напротив, у «недипперов», даже если они были нормотензивными, такого падения не наблюдалось. ² Предположение авторов о том, что «не-дипперы» могут подвергаться более высокому риску связанной с гипертонией дисфункции органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, было подтверждено в многочисленных исследованиях, проведенных в последующие десятилетия. Первым из них было японское исследование, проведенное с 1991 по 2002 год, в котором приняли участие 1542 пациента с измерением артериального давления в домашних условиях и которое показало значительную положительную связь между отсутствием ночного снижения артериального давления и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, даже когда 24-часовое артериальное давление было в пределах нормы. нормальный диапазон. ³
Многочисленные исследования в Европе и США дали аналогичные результаты. ^4,5,6 Вслед за выводами, демонстрирующими, что ночное артериальное давление является лучшим предиктором смертности, чем дневное артериальное давление, появилась новая клиническая практика. Давая антигипертензивные препараты на ночь, клиницисты могут превратить всех своих пациентов в «дипперов», что потенциально может снизить смертность.
6 Однако в начале 2000-х годов очень мало данных, подтверждающих это на практике. Преимущества ингибиторов АПФ и БРА в отношении смертности были хорошо известны, но не проводилось крупномасштабных испытаний, подтверждающих дополнительные преимущества их приема в ночное время.
Исследование MAPEC (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial y Eventos Cardiovasles) было первым рандомизированным контролируемым исследованием для оценки потенциальных преимуществ хронотерапии. В ходе исследования, проведенного в Испании, 2156 пациентов с нелеченой или рефрактерной к лечению гипертензией были рандомизированы в группы приема утренних и ночных препаратов.
За участниками наблюдали в среднем 5,6 года, и им было рекомендовано носить дома манжету для измерения артериального давления в течение 48 часов, которая будет автоматически проводить измерения каждые 20 минут, по крайней мере, один раз в год. Пациенты в ночное время не только чаще проявляли физиологию «ковша», но и имели значительно более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (11,9).5 против 27,8 событий на 1000 пациенто-лет p < 0,001, ЧБНЛ = 63). Также было отмечено влияние на смертность от всех причин, хотя и более скромное (2,11 против 4,16 событий на 1000 пациенто-лет, p = 0,008, NNT = 488). ⁷
С этой целью испытание MAPEC на первый взгляд было успешным. Но исследование не было беспроигрышным вариантом в пользу хронотерапии. Критики поспешили указать на недостатки MAPEC: исследование было открытым и одноцентровым, а тип и количество назначаемых антигипертензивных препаратов полностью зависели от отдельных поставщиков.
Исследовательская группа, ответственная за испытание MAPEC, снова взялась за дело, используя фундаментальный принцип клинических исследований: чем больше, тем лучше.

Результатом стало исследование Hygia Chronotherapy, структурно похожее на MAPEC, но проведенное с участием 19 168 пациентов в 40 центрах. Участники были распределены для введения всех лекарств от кровяного давления на ночь или утром, и их наблюдали в среднем в течение 6,3 лет. Как и в случае с MAPEC, им было предписано носить автоматическую манжету в течение 48 часов не реже одного раза в год. В 2020 году исследование пришло к выводу, что прием антигипертензивных препаратов перед сном был связан со снижением риска комбинированного сердечно-сосудистого исхода на 5,4%, состоящего из смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта (отношение рисков = 0,55). ⁸
На первый взгляд, результаты Hygia придали внешнюю достоверность MAPEC, доказав то, что некоторые клиницисты уже считали очевидным с начала 2000-х годов. Но судебное разбирательство было спорным и было связано с обвинениями в искажении данных и этических нарушениях. Упомянутые проблемы включали плохой надзор за промежуточными анализами, пока исследование продолжалось, и отсутствие ясности в отношении критериев остановки, из-за которых испытание показало явную пользу до его запланированного завершения. Неправильная рандомизация участников в зависимости от типа принимаемого лекарства также вызывала серьезную озабоченность. Более того, критики отметили, что продемонстрированная польза хронотерапии в отношении несердечно-сосудистой смертности, основанная на результатах, опубликованных в Hygia, может быть рассчитана примерно как 40%, число, которое не имеет объяснения и слишком хорошо, чтобы быть правдой без предвзятости. . Важный вывод Hygia о преимуществах хронотерапии в контексте неправильного управления данными, этических соображений и явной предвзятости привел к обвинениям в мошенничестве. Проблемы были ясными, достоверными и достаточно серьезными, чтобы European Heart Journal провел внутреннее расследование, ни одно из которых не было обнародовано.
9,10
В октябре 2022 года хронотерапия получила научно обоснованный удар, когда были опубликованы результаты исследования TIME (лечение утром или вечером). TIME, проведенное в Великобритании, представляло собой открытое многоцентровое слепое исследование с конечной точкой, в котором 21 104 пациента, принимавших по крайней мере одно лекарство от артериального давления, были рандомизированы в утреннюю и ночную группы. За участниками наблюдали в среднем 5,2 года, и им было предложено регистрировать дома утреннее и ночное артериальное давление с интервалом в 3 месяца. Составные конечные точки исследования были аналогичны тем, что были у его предшественников: нефатальные и фатальные сердечно-сосудистые события и смертность от всех причин. Но результаты резко контрастировали с Hygia. Сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт произошли в 3,4 % ночной группы и 3,7 % утренней группы (p = 0,53). В то время как систолическое кровяное давление, измеренное утром, было выше в утренней группе, отражая способность антигипертензивных средств облегчать физиологию «ковша», не было никаких преимуществ в отношении сердечно-сосудистой или общей смертности при приеме лекарств от артериального давления на ночь. Таким образом, исследование пришло к выводу, что пациенты могут принимать антигипертензивные средства утром или вечером, в зависимости от того, что они предпочитают.

11
Главный исследователь исследования TIME, Томас Макдональд из Университета Данди, Великобритания, сказал: «TIME было одним из крупнейших исследований сердечно-сосудистой системы, когда-либо проводившихся, и дает окончательный ответ на вопрос о том, могут ли лекарства, снижающие кровяное давление, следует принимать утром или вечером». ¹² Несмотря на его уверенность, у исследования есть недостатки, в том числе то, что большая его часть проводилась во время COVID-19. Тем не менее, испытание TIME имеет много явных преимуществ по сравнению с его предшественником. Он использовал большой децентрализованный размер выборки, прозрачный сбор данных и соответствующую рандомизацию пациентов. Участникам напомнили о необходимости проверки артериального давления по электронной почте. Преимущество заключалось в использовании онлайн-портала, где пациенты и их врачи могли регистрировать артериальное давление, периоды несоблюдения режима лечения, нежелательные явления и конечные точки по мере их возникновения. Выводы исследования, хотя и спорные сами по себе, вполне обоснованы и не спровоцировали нападок, который получил Хигия.

Разрешит ли спор ВРЕМЯ? Это может быть для некоторых. Но многие клиницисты, вероятно, продолжат инструктировать пациентов принимать лекарства от кровяного давления на ночь либо по привычке, либо по рекомендациям, основанным на более ранних исследованиях. В то время как TIME показывает очевидную не меньшую эффективность дневного дозирования, хронотерапия по-прежнему широко распространена в клинической практике и не стоит ни копейки.
Джона Клапхольц учится на третьем курсе Медицинской школы имени Гроссмана при Нью-Йоркском университете
Рецензировано Майклом Таннером, доктором медицинских наук, заместителем редактора Clinical Correlations
Изображение предоставлено Викискладом, источник: Norvasc Amlodipine.jpg
Уэлтон П.К., Кэри Р.М., Аронов WS и др. Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых. 2018;71(6):e13–115. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133354/
О’Брайен Э., Шеридан Дж., О’Мэлли К. Дипперы и не-дипперы. Ланцет . 1988;2(8607):397.
Окубо Т., Хозава А., Ямагути Дж. и др. Прогностическое значение ночного снижения артериального давления у лиц с высоким 24-часовым артериальным давлением и без него: исследование Охасама. Дж Гипертенс . 2002;20(11):2183-2189. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12409956/
Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C. Амбулаторное артериальное давление и смертность: популяционное исследование. Гипертония . 2005;45(4):499-504.
Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Долгосрочный риск смертности, связанный с селективным и комбинированным повышением артериального давления в офисе, дома и амбулаторно. Гипертония . 2006;47(5):846-853.
Fagard RH, Celis H, Thijs L, et al. Дневное и ночное артериальное давление как предикторы смерти и причинно-специфических сердечно-сосудистых событий при артериальной гипертензии. 2008;51(1):55-61.
Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Влияние циркадного времени лечения гипертонии на сердечно-сосудистый риск: результаты исследования MAPEC. Хронобиол Инт . 2010;27(8):1629-1651.
Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, et al. Лечение гипертонии перед сном улучшает снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний: исследование хронотерапии Hygia. Европейское Сердце J . 2020;41(48):4565-4576.
Брунстрем М., Кьельдсен С.Е., Кройц Р. и др. Отсутствие проверки исходных данных в исследованиях гипертонии: ПРОЕКТ HYGIA в перспективе. Гипертония . 2021;78(2):555-558.
Turgeon RD, Althouse AD, Cohen JB, et al. Снижение артериального давления в ночное время с помощью приема антигипертензивных препаратов перед сном: противоречия в отношении гипертонии — против аргумента. 2021;78(3):871-878.
Маккензи И.С., Роджерс А., Поултер Н.Р. и др. Сердечно-сосудистые исходы у взрослых с артериальной гипертензией при вечернем и утреннем приеме обычных гипотензивных средств в Великобритании (исследование TIME): проспективное, рандомизированное, открытое, слепое клиническое исследование с конечной точкой.