Современные приоритеты лечения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска
Стенограмма лекции
XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 20:12
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
– Профессор Арутюнов Григорий Павлович. «Современные приоритеты лечения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска».
00:09
Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:
– Уважаемые коллеги, уважаемые товарищи! Хочу привлечь ваше внимание к тому, что слово «высокий риск» для Российской Федерации имеет чрезвычайно большое значение. ? ваших пациентов – тех, кого вы ежедневно принимаете у себя в кабинете, видите на койке в госпитале – это люди, которые имеют высокий риск.
Подход к лечению пациентов с высоким риском сформировался в конце ХХ-го – начале ХХI-го века.
Почки. От микроальбуминурии (МАУ) до альбуминурии. Как правило, микроальбуминурия остается просмотренной. Это означает, что наши пациенты не получили адекватного снижения артериального давления, чтобы катализировать процесс перехода микроальбуминурии в альбуминурию.
Давайте представим себе работу нейтрального клапана. Как работает нейтральный клапан у больного с артериальной гипертонией и у больного без артериальной гипертонии, без гипертрофии левого желудочка. 85% крови в левый желудочек заливается пассивно без систолы левого предсердия. Только 15% дополняет туда систола левого предсердия.
У гипертоников, в силу того, что давление повышено, диастола нарушилась, 85% не успевает, не может залиться в левый желудочек. Это означает, что повышается давление в левом предсердии.
Это означает одышку, застой по малому кругу кровообращения. Нарушение внутрисердечной гемодинамики включилось очень рано.
Сосуды. Зададим простой вопрос. Где выше давление: на плечевой артерии или в корне аорты. Трудно это себе представить при замкнутой сосудистой системе. Но артериальное давление разнится. В корне аорты оно намного выше, чем давление на плечевой артерии, к сожалению. Это потому, что отраженная волна от почечных, бедренных, плечевых артерий возвращается в корень аорты и транслируется оттуда уже на краниальные сосуды.
Жировая ткань (мы, в первую очередь, говорим о жировой ткани) брюшной полости – это совершенно уникальный орган. Это не просто жир, это воспаленный жир, который продуцирует огромное количество биологически активных веществ, ускоряющих развитие атеросклероза.
02:31
Теперь представим себе это системное поражение. Сколько таких больных в Российской Федерации. В 1994-м году (незабвенной памяти) Гурам Григорьевич Арабидзе задался этим вопросом и посчитал.
Сейчас в Российской Федерации 43 миллиона людей с повышенным артериальным давлением. Давайте интерпретировать эту цифру. Из 142 миллионов населения минус лица до 18-летнего возраста (30 миллионов). Получается, из 112 миллионов 43 млн имеют артериальную гипертонию. Это поистине вопрос продолжительности жизни, в первую очередь, мужчин. Они очень плохо лечатся.
Мы осознаем масштаб того врага, с которым начинаем бороться.
Давайте напишем клинический портрет больного с высоким риском.
Начнем снизу наверх. Как поражена почка у любого гипертоника. Надо твердо понять, что этот процесс начинается тогда, когда давление выше, чем 140/90 мм рт. ст.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нет терапевта, который не может рассчитать формулу Кокрофта-Голта.
Это не высший пилотаж. Если сегодня кто-то из слушающих как-то призабыл эту формулу, воскресите ее в своей памяти. Формула Кокрофта-Голта – стратегическая формула, определяющая, какие препараты станут стратегическими для лечения этого пациента. Какие дозы ингибиторов можно, а какие нельзя давать.
Итак. Скорость клубочковой фильтрации ниже 60-ти мл/мин, уровень микроальбуминурии стал определяться, значим, мы нашли его полосковым методом. Уровень креатинина стал в районе 1,5 мг/дл. Если ваша лаборатория меряет в микромолях на литр, 1 мг/дл – это 88,6 ммоль/л. Вы понимаете, что почка у вашего гипертоника включилась в патологический процесс. Надо иметь хотя бы один показатель, чтобы с твердостью это сказать.
Толщина интима-медии сонной артерии больше чем 0,9 мм – это очень значимая вещь. Отправляя пациента с артериальной гипертонией на ультразвуковое исследование, обязательно задайте этот вопрос. Чему равна толщина интима-медии сонной артерии. Это интегральный показатель.
Как далеко у гипертоника зашел атеросклеротический процесс.
Как только цифра равна 0,9 мм, равновелики 3 события: нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и поражение периферических артерий.
Последнее. Сбор анамнеза. Наличие 3-х и более факторов риска. Не думаем, что это экзотика. Ее простой пример приведу. Талия у женщины больше чем 88 см, дома курящий муж – это два фактора риска. Третий фактор – это липопротеиды высокой плотности меньше чем 1,2. Таких больных огромное количество.
05:35
Как включился у гипертоника клубочек (это огромное для нас значение имеет).
Приносящая артерия распалась на капилляры в клубочке. Туда пришла кровь. Уносящая артерия меньше по своему диаметру, чем приносящая. Это создает небольшой перепад давления. Этого достаточно, чтобы моча начала фильтроваться. Но у гипертоника высокий уровень ангиотензина II, поэтому и уносящая, и приносящая будут сдавлены. Но уносящая была всегда меньше по своему диаметру, чем приносящая.
Но на этом беды не кончаются. Куда уходит кровь из уносящей артерии. Перитубулярные капилляры, вторая сеть. Когда мало крови приходит в перитубулярный капилляр, надо четко понять, что гидростатическое давление падает, онкотическое возрастает. Это означает, что с первичной мочи натрий вернется в организм и будет откладываться в сосудистой стенке.
Я специально хочу показать формулу Кокрофта-Голта. Она должна быть в оперативной памяти любого врача, чтобы уметь рассчитать. Как только скорость клубочка и фильтрации спустилась в район 60-ти, надо понимать, что этот пациент уже будет пожизненно под вашим наблюдением.
Если трудно рассчитывать формулу Кокрофта-Голта обратите внимание на бесплатные формулы «MDRD», которые можно скачать с любого сайта нефрологов, сайта общества специалистов по сердечной недостаточности, сайта терапевтов.
Давайте представим себе, что сейчас у нас на приеме находится молодая женщина, давление которой 132 мм рт. ст. С точки зрения терапевта – это абсолютная норма, это высокое нормальное давление, и ничего страшного не происходит. Но если мы грамотно соберем ее анамнез (1-2 фактора риска). Я еще раз повторю, ее талия 88 см или больше. Ее муж курит при ней. Это 2 фактора риска. Это означает, что у сейчас низкий риск. Это означает, что каждая 15-я женщина с такой характеристикой за 10 лет даст какое-то сердечно-сосудистое событие.
07:49
Не цифры доминируют в сознании интерниста, а доминирует цифра плюс фактор риска и то, что он найдет при осмотре больного. Поэтому карта коронарного риска – это дебют нашей беседы с любым гипертоником. Она должна быть на столе любого терапевта, любого интерниста. Подставляя возраст, уровень артериального давления, уровень холестерина, к сожалению, для абсолютного большинства наших пациентов мы получим цифру в районе 20-ти или выше 20-ти.
Понимая этот высокий риск, надо ответить на простой вопрос. Мы должны запомнить правило 20/10. С повышением систолического давления на 20, диастолического на 10 количество летальных исходов удваивается. 175 – голова болит, и пациент это понимает, принимает препараты. Легко сбиваете до 155-ти, голова перестает болеть, но вероятность смерти в 4 раза выше, чем при нормальном артериальном давлении.
Как выбираем препараты для лечения.
На графике показаны 2 стороны: клинические состояния (слева)/базовые пожизненные препараты (справа).
ГЛЖ: ингибиторы, антагонисты медленных каналов кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Если высокая толщина интима-медии: антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Микроальбуминурия или почечная дисфункция – мы можем объединить эти две строчки. Это ингибиторы АПФ и антагонисты к рецептору ангиотензина.
09:23
Мы должны твердо обратить внимание, что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы практически проходят через всю таблицу «Стратегия выбора первого препарата (клинические состояния). Надо запомнить простое правило: больной с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией должен получать бета-блокаторы. Больные с нарушениями ритма (мерцательной аритмией) должны получать препараты, которые будут уменьшать размер, в том числе и левого предсердия. Это ингибиторы АПФ и АРА.
Последняя стратегия выбора препарата – это сахарный диабет. Здесь нам нужны препараты, которые метаболически нейтральны и защищают почку от ингибитора АПФ (антагонисты кальция).
Алгоритм значений. Сегодня рекомендации говорят нам: «В общем, обрати внимание, дорогой доктор на то, что монотерапия далеко не всегда эффективна. Она эффективна в очень малом количестве случаев, поэтому ты вправе думать о комбинации уже на первых визитах твоего пациента. Даже думать о полнодозовой комбинации и делать комбинации из 2-х – 3-х препаратов.
Процесс выхода на эффективную дозу препаратов, которая будет снижать систолическое давление, крайне важен для нас. Нам нужно точно, как можно быстрее добиться снижения уровня артериального давления.
Эволюция клинической мысли. Из ромба клиническая мысль перешла в трапецию. Казалось бы, это жонглирование словами. Но посмотрите, что за этим стоит. Считаем, что для лечения больных с артериальной гипертонией стратегически доминируют 4 класса препаратов. Это ингибитор АПФ, тиазидные диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция.
Здесь очень важно понять, почему антагонисты кальция. Потому что, в первую очередь, они нейтральны. Они не вмешиваются в метаболизм глюкозы. Во-вторых, они оказывают огромное влияние на тонус коронарных артерий и умеют их расширить. Замедляют развитие атеросклероза, в первую очередь, в корониальных и сонных артериях.
Выбирая антагонист кальция, надо вспомнить об его основных характеристиках.
Их много. Это надо твердо сказать. Одни повышают число сердечных сокращений, вторые сокращают. Но есть еще одна характеристика, которая должна быть в памяти интерниста. Это вазоселективность.
Почему вазоселективность так важна для нас. Потому что вы уменьшаете кардиальные проявления, не влияете на проводимость электрического импульса в миокарде. Самое главное, вы понижаете количество побочных эффектов, делаете безопасным применение этих препаратов у больных пожилого возраста.
12:04
Препарат «Фелодипин» («Felodipine») – это препарат самой высокой вазоселективности на сегодняшний день. Он заведомо выше, чем «Амлодипин» («Amlodipine»), «Нифедипин» («Nifedipine»). Это очень важно для нас. Принципиально, стратегически, если высокоселективные антагонисты кальция могут расширить коронарный кровоток, снять периферическое сосудистое сопротивление, то мы должны запомнить, что они действуют, в том числе и на капилляры в почке.
Вы открываете периферию, уменьшаете периферическое сосудистое сопротивление, облегчаете работу левого желудочка.
Вазоселективность становится одним из доминирующих факторов в оперативном сознании терапевта при стратегическом выборе препарата, с которым он борется.
Насколько эффективен «Фелодипин». Очень важная для нас фраза «положение лежа». Почему положение лежа? Потому что в горизонтальном положении происходит основное кровоснабжение почки. Самый мощный лимфоотток от почки в горизонтальном положении. В горизонтальном положении вы защищаете почку, вмешиваетесь в работу почки, улучшая ее работу. Высочайшая вазоселективность не является пустым термином.
Я хочу показать несколько наиболее крупных исследований, которые ввели в мир кардиологии «Фелодипин». Исследование «HOT», несмотря на то, что ему уже почти 10 лет, во многом изменило наше воззрение на понятие «норма артериального давления».
Как титровался препарат «Фелодипин» с 5 мг, потом присоединялись другие препараты. Здесь очень важная для нас цифра: 10 мг «Фелодипина». Количество побочных эффектов на 10 мг «Фелодипина» было ничтожным.
Незначимая цифра.
Очень важно обратить внимание, что принципиально разнилось исходное состояние. У пациентов с сахарным диабетом антагонист кальция с высочайшей вазоселективностью понижал сердечно-сосудистые события на 51%. У людей без сахарного диабета – на 30%. Чем более исходно было тяжелее состояние пациента, тем более эффективнее работал препарат «Фелодипин».
14:21
Конечно, очень важный вопрос. Из 98-ми % (учтите, что это и пожилые люди, у них высочайшее периферическое сосудистое сопротивление, им нужен препарат с высокой вазоселективностью) 2% имело побочный эффект. Это, конечно, ничтожная цифра.
Еще одно исследование – исследование «FEVER», где «Фелодипин» присоединен к «Гидрохлортиазиду» («Hydrochlorothiazide»). Это привело к очень выраженному (посмотрите на амплитуду желтых и красных столбиков в начале и в конце), очень значимому снижению систолического и диастоличесого давления. В течение всего дня, в ночные часы в горизонтальном положении «Фелодипин» из-за своей высокой вазоселективности приводил к значимому снижению артериального давления.
К чему это привело. В первую очередь, каждый 5-ый пациент не имел фатального или нефатального нарушения мозгового кровообращения, каждый 3-ий – никаких кардиальных осложнений. Для гипертоника, особенно работая в популяции людей с очень высоким риском, это, конечно, крайне важный вопрос.
Вспомним немного из истории. Исследование «STOP Hypertention» показало, что присоединение «Фелодипина» значимо понижает сердечно-сосудистые риски, в первую очередь, нарушение мозгового кровообращения. Это, конечно, крайне важно для нас.
Вернемся к почке. Мы много говорили сегодня о перитубулярных капиллярах. Если мы нормализуем приток крови в перитубулярный капилляр, мы добьемся только нормализации гидростатического давления. Гидростатическое давление не будет ниже онкотического. Это означает, что натрий из первичной мочи не вернется в организм. Для терапевта это крайне важно, потому что натрий будет откладываться в сосудистой стенке, приводя к ее отеку, к повышению общего сосудистого периферического сопротивления.
16:17
Итак, защита почки, что блестяще доказал препарат «Фелодипин» в исследовании NEPHROS. Он был сравнен с «Рамиприлом. Показал, что разумное снижение артериального давления, в первую очередь, в ночные часы, и в течение всех суток защищает почку.
Еще очень важный вопрос. Задайте своему пациенту, сами себе вопрос: кто ваш пациент в ночные часы. Кто он. «Night-picker», «диппер», «овердиппер». Это очень важный вопрос.
Если он «Night-picker» и ночью он повышает артериальное давление, то перед вами стоит задача чрезвычайной важности. Вас надо в очень короткий промежуток времени добиться снижения артериального давления. Очень быстро, потому что он, к сожалению, угрожаем по кровоизлиянию в мозг и внезапной смерти в ранние утренние часы.
Если он «нондиппер», то вам надо перевести этого пациента в «диппер». Важен вопрос, сколько часов действует препарат, который вы дали пациенту. Не будет ли он при этом вмешиваться в метаболизм глюкозы, метаболизм жиров.
Метаболически нейральный, высокоэффективный и значимо снижающий артериальное давление. Перед нами стоит эта задача.
Применение «Фелодипина» (высокоэффективного, высокоселективного препарата) приводит к тому, что мы добиваемся целей, которые порасставили.
Среди всех «Фелодипинов» есть препарат, который называется «Фелодип» («Felodip»). Он прошел очень интересное тестирование на биологическую эквивалентность. «Кривые» практически идентичны. Это позволяет поставить знак равенства между этими препаратами. Это очень важная вещь.
Я еще раз хочу подчеркнуть. Стратегически: отсутствие у «Фелодипа» влияния на метаболизм глюкозы, отсутствие вмешанности в метаболизм триглицерина, значимое в течение суток снижение общего сосудистого периферического сопротивления.
Вспомним про пожилых пациентов, у которых периферические артерии давно поражены. В них отложение атеросклеротических масс, коллагена. Снижение тонуса периферических артерий, улучшение кровообращения в нижних конечностях является одной из существенных задач у людей, страдающих артериальной гипертонией и имеющих возраст старше 65-ти лет.
Перед нами стоит существенная проблема.
На приеме у этих гипертоников: пульсация на артерии нижних конечностей, постоянное ощущение холода. Для терапевта это говорит само за себя. Посмотрите на исчезнувший волосяной покров на нижних конечностях. Это очень существенные атеросклеротические изменения.
19:03
Вы можете выбрать антагонист кальция с высочайшей вазоселективностью. Пока никто не превзошел «Фелодип» в его вазоселективности. Не вмешивающийся в метаболизм, не изменяющий число сердечных сокращений, но значимо снижающий в течение суток артериальное давление. Это является существенной проблемой. Она позволяет нам действительно рассматривать этот препарат как препарат выбора у людей с мультифокальным атеросклерозом (это очень важная составляющая), с высоким систолическим давлением. Возможно, с высоким пульсовым давлением и с нарушениями метаболизма глюкозы и липидов. Это, конечно, очень важная вещь.
Посмотрим на пожилых людей.
Значительный процент из них – это люди, которые курят, к сожалению. У них изменено кровообращение в малом круге кровообращения. У них, как правило, повышенное давление в легочной артерии.
Очень интересная особенность «Фелодипа» – влияние на тонус ствола легочной артерии. Приводит к снижению давления в легочной артерии, следовательно, улучшает сократительную способность правого желудочка и работу трикуспидального клапана.
Благодарю вас за внимание.
При каком артериальном давлении необходимо начать лечение?
Артериальной гипертензией страдает каждый пятый человек, а после 50 лет – каждый второй. Невозможно полностью избавиться от этого состояния, однако обязательно нужно контролировать собственное давление, иначе возрастает риск развития смертельных последствий – инсульта и ишемической болезни сердца. Как жить с гипертензией? Как правильно подобрать лекарства?
Симптомы гипертензии. Как диагносцировать?
Заболевание имеет различные проявления, например:
- неустойчивая походка (от колебаний артериального давления больной покачивается),
- головные боли (интенсивные либо слабые, которые, обычно, проявляются по утрам в области затылка или висков),
- шум в ушах,
- головокружение,
- тошнота,
- носовые кровотечения,
- бессонница,
- покраснение лица,
- наличие «мошек» и «тумана» перед глазами,
- боли в области лопаток, грудной клетки, пальцев рук.
Однако, к сожалению, иногда гипертензия протекает бессимптомно. По этой причине необходимо регулярно контролировать артериальное давление, измеряя его с помощью тонометра.
Какой тонометр предпочесть – автоматический или механический?
Любой, который удобен в использовании.
Если гипертензия протекает бессимптомно…
Некоторые люди абсолютно невосприимчивы к колебаниям артериального давления. С течением времени их организм адаптируется к этому, и в условиях повышенного давления они чувствуют себя даже лучше.
Это очень опасно. Если не лечить гипертензию, у человека очень быстро разовьются инсульт или ишемическая болезнь сердца. Помимо этого, высокое артериальное давление повышает риск преждевременной смерти. Об этом свидетельствуют следующие печальные факты – в 68 случаях из 100 при инфаркте миокарда и в75 случаях из 100 при инсульте у больных отмечалось повышенное артериальное давление, которое должным образом не корректировалось с их стороны.
Если на ранних стадиях повышения артериального давления с этим явлением можно бороться с помощью соответствующей диеты, правильного образа жизни, регулярным измерением и профилактикой подъёмов артериального давления, то на более поздних этапах бывает невозможным его урегулирование без применения лекарственных препаратов.
Норма артериального давления
Самый жаркий спор между врачами и больными разгорается вокруг понятия «нормы» артериального давления. Принятая со стороны наших врачей норма приближена к изменениям, сделанным недавно в США:
- до 120/80 – норма,
- 120/80 — 130/80 – повышенное артериальное давление,
- 130/80 — 139/89 – гипертензия первой степени, которая требует лекарственного лечения.
Однако, как отмечают больные гипертензией, эти цифры могут значительно отличаться после нервного перенапряжения, физической нагрузки, приёма алкоголя и полового контакта. По этой причине для лечащего врача очень важна информация о том, через какое время нормализуется резко повысившееся артериальное давление.
Очень хорошо, если для нормализации артериального давления требуется максимум 30 минут. При этом, чем ниже уровень стресса и физической нагрузки, тем быстрее давление должно вернуться к начальным показателям.
Сколько раз в день надо измерять артериальное давление, чтобы врач имел право диагносцировать «Гипертоническую болезнь»?
Этот диагноз ставится на основании результатов многократных измерений артериального давления на протяжении разных дней, минимум 5 раз в день, в том числе ночью и рано поутру. Когда артериальное давление повышается незначительно, измерения тонометром должны осуществляться на протяжении нескольких месяцев.
Как правильно лечить гипертензию?
В последнее время врачи предпочитают назначению монотерапии сочетание нескольких лекарств. Зачастую в одной таблетке скомбинирован ряд препаратов. Так намного удобнее пациенту и эффективнее в плане лечения, поскольку сочетание нескольких лекарств с различным механизмом действия позволяет назначать их в минимальной или средней, а не высокой дозе.
Результатом является выраженное снижение артериального давления, хорошая переносимость лекарства, значительное уменьшение проявлений побочных эффектов.
В настоящее время имеются современные препараты длительного воздействия, которые в условиях приёма один раз в день снижают артериальное давление на протяжении 24 часов. Распространёнными препаратами для лечения гипертензии являются:
1. мочегонные препараты, или диуретики – зачастую именно с них начинается лечение, поскольку они мягко снижают давление (сахарный диабет и подагра являются противопоказаниями к их назначению),
2. бета-адреноблокаторы облегчают работу сердца, снижая энергетические затраты нашего «мотора», а также наделены другими полезными свойствами, хотя и имеют противопоказания,
3. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы ангиотензина весьма эффективны, однако при их назначении врач должен быть информирован о состоянии функции почек пациента,
4. антагонисты кальция – это эффективные и потому востребованные со стороны пациентов препараты,
5.
блокаторы альфа-адренорецепторов назначаются сравнительно редко, однако весьма уместны при заболеваниях периферических сосудов и аденоме предстательной железы,
6. гипотензивные средства центрального воздействия назначаются реже, чем это оправдано,
7. вазодилататоры прямого действия.
При наличии гипертензии ни при каких обстоятельствах не назначайте лекарства сами себе. Зачастую люди принимают лекарства, которые были прописаны не им, а их соседям, друзьям, родственникам. Ни в коем случае нельзя поступать таким образом. Дозу лекарства после осмотра и соответствующих обследований может определять только врач. Иногда для выбора правильной тактики терапии больного принимают на стационарное обследование в больницу – для регулярного мониторинга, выбора правильных препаратов и доз.
Врач назначает курс лечения, исходя не только из диагноза, но и учитывая следующие факторы:
- возраст больного,
- стадию заболевания (существуют 3 степени гипертензии),
- состояние сердца больного (наличие или отсутствие стенокардии, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца),
- наличие у больного ожирения, сахарного диабета, бронхоспазма и других заболеваний.
Гипотензивные (снижающие давление) препараты зачастую наделены мощным действием, а резкое и сильное снижение артериального давления чревато непредсказуемыми последствиями. Помимо этого, в процессе лечения доза лекарства может как увеличиваться, так и снижаться, в зависимости от состояния пациента. Необходимо помнить, что полноценный эффект лекарства может проявиться лишь после 1-2 недель его приёма.
Почему зачастую назначенные терапевтом препараты не улучшают состояние пациента?
В этой ситуации можно заподозрить, что гипертензия обусловлена не наследственными факторами, вредными привычками (злоупотребление жирной и солёной пищей, перееданием, сидячим образом жизни, курением) или возрастом и плохим состоянием сосудов, а связанно с другими проблемами со здоровьем.
Артериальное давление может повышаться при наличии заболеваний почек и почечных артерий, надпочечников, пороках сердца, травмах головного мозга, при тиреотоксикозе (патологии щитовидной железы).
В этих случаях больной должен пройти все возможные обследования.
Если не излечить основную патологию, гипертензия не пройдёт, а принимаемые лекарства будут не эффективны. Возникнет необходимость обратиться к соответствующему специалисту.
Почему современная медицина представляет серьезную угрозу для здоровья населения | Асим Малхотра
Когда бывший пилот авиакомпании Тони Ройл пришел ко мне в прошлом году, чтобы получить заверения в том, что участие в соревнованиях Ironman – это нормально, после того как он прекратил принимать все лекарства через 18 месяцев после сердечного приступа, я сначала был немного встревожен.
Но после разговора с ним я понял, что он принял осознанное решение прекратить прием лекарств из-за побочных эффектов, и вместо этого выбрал диету и подход к образу жизни, чтобы справиться с болезнью сердца.
Его случай — отличный пример того, как следует практиковать доказательную медицину. Это интеграция клинического опыта, наилучших доступных доказательств и, что наиболее важно, учета предпочтений и ценностей пациентов.
Но наша система здравоохранения не смогла придерживаться этого золотого стандарта клинической практики для достижения самой важной цели — улучшения состояния здоровья пациентов.
Последствия были разрушительными. Современная медицина из-за чрезмерного количества рецептов представляет серьезную угрозу для здоровья населения. Питер Гётше, соучредитель известного Кокрановского сотрудничества, считает, что прописанные лекарства являются третьей наиболее распространенной причиной смерти в мире после болезней сердца и рака.
В Великобритании использование лекарств, отпускаемых по рецепту, находится на рекордно высоком уровне: почти половина взрослых принимает по крайней мере одно лекарство, а четверть — по крайней мере три — рост на 47% за последнее десятилетие. Поучительно отметить, что ожидаемая продолжительность жизни в Великобритании остановилась с 2010 года, и это замедление является одним из самых значительных в ведущих экономиках мира.
Вопреки распространенному мнению, стоимость стареющего населения сама по себе не представляет угрозы для системы социального обеспечения, в отличие от нездорового старения населения.
Анализ, проведенный журналом Lancet, показал, что если рост ожидаемой продолжительности жизни означает годы хорошего здоровья, то ожидается, что к 2060 году расходы на здравоохранение увеличатся всего на 0,7% ВВП9.0003
Наибольшая нагрузка на NHS приходится на лечение почти полностью предотвратимых хронических заболеваний, таких как болезни сердца, высокое кровяное давление и диабет 2 типа. Только диабет 2 типа (обратимый характер которого наблюдается у 60% пациентов) занимает примерно 10% бюджета NHS. Тревожный отчет Британского фонда сердца предполагает, что сердечные приступы и инсульты в Англии «вырастут» в ближайшие 20 лет, поскольку распространенность диабета продолжает расти.
Тем не менее, вместо того, чтобы устранять первопричину этих состояний путем изменения образа жизни, мы отдаем приоритет препаратам, которые дают — в лучшем случае — лишь незначительный шанс на долгосрочную пользу для людей, у большинства из которых не будет улучшения состояния здоровья.
Реальность такова, что изменения образа жизни не только снижают риск будущих заболеваний, их положительное влияние на качество жизни проявляется в течение нескольких дней или недель. Тем не менее, те пациенты, которым не повезло столкнуться с побочными эффектами от прописанных лекарств, могут обнаружить, что их качество жизни ухудшится, чтобы они могли получать небольшие долгосрочные преимущества от лекарств.
Конечно, пациентам может потребоваться использовать оба варианта, но важно, чтобы информация была представлена в прозрачной форме, чтобы способствовать совместному принятию решений. Кампания Академии медицинских королевских колледжей «Выбор с умом» побуждает пациентов спрашивать своего врача, действительно ли им нужно лекарство, тест или процедура.
Профессор Луис Коррейя, директор Центра доказательной медицины в Бразилии, говорит, что если клиническое решение не соответствует индивидуальным предпочтениям и ценностям пациента, «оно не сработает».
В отчете, заказанном мозговым центром Королевского фонда в 2012 году, рекомендуется ставить предпочтения пациентов в центр принятия решений в медицине, предполагая, что это будет победой не только этики и политики, но и финансов, поскольку данные показывают, что пациенты получают все информация выбрать меньше процедур.
Но речь идет не только об экономии денег, но и о перераспределении ресурсов внутри системы туда, где они больше всего нужны, в неотложной и социальной помощи.
Это решение финансового кризиса NHS и предоставление пациентам наилучших шансов на улучшение своего здоровья потребует национальной кампании общественного здравоохранения по сокращению количества лекарств, принимаемых населением, улучшению образа жизни и соблюдению истинных принципов доказательной медицины. которые принимают совместное решение, делая приоритет в клинической практике.
Несколько недель назад, через четыре года после сердечного приступа и через два года после отказа от всех лекарств и резкого изменения диеты, Тони завершил свой первый Ironman в возрасте 58 лет, показав, что никогда не поздно улучшить физическую форму. Но самый важный посыл остается ясным: нельзя накачивать людей наркотиками, чтобы они стали здоровее.
Д-р Асим Малхотра — консультант-кардиолог NHS и приглашенный профессор доказательной медицины в Школе медицины и общественного здравоохранения Баианы, Бразилия
Каким был бы наш мир без лекарств?
Легко цинично относиться к влиянию фармацевтических препаратов на наше общество, учитывая уровень злоупотребления некоторыми отпускаемыми по рецепту лекарствами, а также высокие прибыли фармацевтической промышленности.
Но вы когда-нибудь представляли, каким был бы мир без лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта? Несмотря на проблемы, поднятые современной фармацевтической промышленностью, мир без медицины сильно отличался бы от мира, в котором мы живем сегодня.
Для начала, были бы мы все здесь, если бы не современные лекарства? Люди болели оспой на протяжении тысячелетий, и в 30% случаев кончалась смерть. Однако современные вакцины уничтожили оспу в 1979 году, как заявила Всемирная организация здравоохранения. Есть миллионы людей, которых сегодня не было бы в живых, если бы им или их предкам не сделали прививку от этой болезни.
Современная медицина напрямую повлияла и на наше долголетие. В США ожидаемая продолжительность жизни мужчин увеличилась почти на 11 лет до 76,2 лет между 19 и 19 годами.50 и 2011. Между тем ожидаемая продолжительность жизни женщин выросла аналогичным образом, с 71,1 до 81,2 года за тот же период времени. Цитируя Совет советников президента по науке и технологиям, «.
.. инновационные лекарства также сыграли важную роль в этом прогрессе».
Это увеличение продолжительности жизни было частично связано со снижением уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, одной из основных причин смерти в США. Только в период с 1999 по 2011 год риск смерти в течение года после госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 20%. Это значительное снижение было частично связано с доступностью сердечных препаратов.
У нас меньше шансов умереть от болезней, и теперь мы живем дольше, отчасти благодаря современным лекарствам. При этом качество нашей жизни улучшается. Высокое кровяное давление является одним из самых распространенных заболеваний в современном обществе. Поразительно, что каждый третий взрослый в США страдает от высокого кровяного давления. Если его не лечить, как это было до лекарств от кровяного давления, это может привести к повреждению почек, потере зрения, инсульту и потере памяти и понимания.
Высокое кровяное давление также играет роль в группе нарушений, известных как метаболический синдром, который включает диабет. Современные антигипертензивные препараты используются уже более 50 лет. Они позволяют многим людям жить счастливой и здоровой жизнью с меньшим риском инсульта, повреждения почек и проблем со зрением.
Есть много других примеров того, как современные лекарства ежедневно влияют на качество нашей жизни, например, аспирин от головной боли, местные антибиотики от раздражающих порезов и царапин, а также лекарства от аллергии и простуды, которые помогают нам противодействовать симптомам этих заболеваний. общие недуги.
Несмотря на то, что современные фармацевтические препараты могут вызывать злоупотребление и вызывать вредные побочные эффекты, не может быть никаких сомнений в том, что их разработка и использование снизили уровень смертности, а также повысили продолжительность и качество жизни. Благодаря новым инструментам, доступным для эффективной и быстрой разработки лекарств, таким как синтетическая биология и синтетическая ДНК, эти положительные тенденции должны продолжаться и ускоряться.