Сильный отек: Отеки — диагностика причин и лечение вызывающих их заболеваний

Сильные отеки при онкологии: что делать, лечение и причины, отек конечностей при онкологии

Отеки — частое осложнение распространенного рака, кроме того, у любого онкологического больного могут быть и другие причины для развития отечного синдрома, существенно усугубляющие состояние и усиливающие отечность тканей. Особенность отеков при раке в их устойчивости к лечению и нередкое тяжелое течение с выраженным болевым синдромом.

Виды отёков при раке

Отеки при раке, а точнее отечный синдром, обусловленный выходом жидкости из сосудистого русла и длительной задержкой в тканях, может быть симметричным или генерализованным и локальным, с преимущественным поражением отдельной анатомической части.

К генерализованному варианту относится скопление жидкости во внутренних полостях организма — асцит или плеврит, а также перикардит — жидкость в сердечной сорочке.

Такое тяжелое и характерное для терминальных сердечных заболеваний состояние общей отечности организма, как анасарка, при раке встречается нечасто, тем не менее при раковой кахексии жировая клетчатка больного раком способна незаметно впитать до 5 литров «лишней» жидкости, формируя скрытый отечный синдром. У человека без истощения можно заметить избыточное скопление уже 2 литров межтканевой жидкости, при распространенном раке и сниженной активности заметить увеличение объема весьма непросто.

Локальные отеки при злокачественных процессах практически всегда не воспалительного характера, а обусловлены блокировкой оттока межтканевой жидкости по лимфатическим сосудам.

Стадии лимфедемы ноги.

Причины отёков при раке

Отечность формируется при разбалансировке процесса выхода питающей клетки плазмы из кровеносного русла в ткани, откуда она почти полностью, но уже в «отработанном виде», должна всасываться венозными капиллярами. В норме только десятая часть жидкости задерживается в межклеточном пространстве и впоследствии уходит в лимфатическое русло.

При большинстве злокачественных процессов баланс нарушает недостаточное функционирование лимфатического коллектора, когда сосуды и лимфоузлы забиваются клетками рака, а опухолевые конгломераты лимфатических узлов перестают «качать» лимфу. Подобный механизм формирования отечности вплоть до слоновости возникает при неоперабельном раке шейки матки с метастазами в паховые и тазовые лимфоузлы. Аналогичное происходит при оперированном раке молочной железы с лимфедемой — лимфостазом, когда полностью удаляются подмышечные лимфоузлы, и при неоперабельном раке груди с метастатическими регионарными лимфоузлами, не только не функционирующими, но и дополнительно сдавливающими крупные сосуды.

Возможное расположение опухоли и лимфоузлов

Часто лимфатическую недостаточность усугубляет сдавление вены конгломератом опухолевых лимфоузлов и её тромбоз — сопряженное с распространенным злокачественным процессом нарушение свертывающей системы крови. Резко выраженный отек головы и шеи развивается при синдроме верхней полой вены, когда нарушает венозный отток быстро растущая в средостении злокачественная опухоль. Аналогичный механизм включается при поражении печени метастазами рака и увеличении органа до гигантского размера — во всю брюшную полость.

Нечасто встречающаяся паранеопластическая нефропатия, сопровождающая развитие злокачественного процесса с высокой потребностью в белке L-аспарагине, напрямую повреждает почечные клубочки, что ведет к потерям белков и развитию генерализованных отеков.

Механизм отёка при раковом истощении

При кахексии у онкологических пациентов механизм формирования «голодных» отеков обусловлен снижением концентрации циркулирующих в крови белков. Гипопротеинемия приводит к массированному выходу плазмы в межклеточное пространство, что автоматически сопровождается снижением артериального давления и, в свою очередь, включением компенсаторного механизма его повышения. Повышение сосудистого давления опять ведет к выведению жидкой части крови в интерстициальное пространство и ещё большей отечности тканей. Подобным образом формируются отеки при заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью, циррозе печени с исходом в печеночную недостаточность.

В терминальной стадии рака недостаточность питания пациента сопряжена с падением функциональных возможностей печеночных клеток, не синтезирующих достаточного количества белков, и дополняется высочайшей потребностью раковых клеток в энергии за счёт «обкрадывания» всех остальных тканей организма. То есть формируется порочный круг, когда при недостаточном печеночном синтезе и низком поступлении извне белок усилено сжигается клетками рака.

Избыток жидкости в тканях при недостатке объема циркулирующей плазмы вынуждает организм к выбросу гормонов и биологически активных веществ, поддерживающих артериальное давление, что ещё больше подрывает сердечно-сосудистую и дыхательную систему, ухудшая состояние больного раком.

Скрытые отеки и анасарка при раковой кахексии требуют активных лечебных мероприятий, только капельницами с белковыми растворами удалить их невозможно. Необходимы активные и незамедлительные действия по купированию патологических реакций, которые специалисты Клиники выполняют по индивидуально разработанной и патогенетически ориентированной лечебной программе.

Отеки как побочные эффекты противоопухолевой терапии

У некоторых пациентов возникают отеки ног после химиотерапии. Это связано с различными механизмами:

Некоторые противоопухолевые препараты усиливают задержку жидкости в организме.
Химиотерапия может приводить к нарушению функций печени. В итоге в крови снижается уровень белка и осмотическое давление. Жидкость хуже удерживается в кровеносном русле, устремляется в ткани, и у пациента отекают ноги после химиотерапии, а также другие части тела.
Некоторые препараты для лечения рака приводят к поражению и ухудшению работы сердечной мышцы. С этим тоже может быть связана отечность ног после химиотерапии.

Диагностика и клинические симптомы

При раке диагностика отека несложна — это утолщение и изменение кожи, которая становится теплее или холоднее, при надавливании надолго остается ямочка.

Ямочки после надавливания при отеке

При прогрессирующем ухудшении самочувствия и тяжести состояния у истощенного пациента отмечается быстрая и необъяснимая диетическим режимом прибавка в весе нескольких килограмм. Ткани утолщаются, по консистенции напоминая мягкое тесто.

Наиболее просто выявляется несимметричный лимфатический отек, типичный признак — отечность тыла стопы или кисти по типу подушки, когда невозможно собрать кожу в складочку. Сила тяжести приводит к застою жидкости сначала в нижних отделах, постепенно захватывая всю конечность снизу-вверх. При прогрессировании лимфатического отека конечность приобретает синюшный цвет с мраморными разводами, мягкие ткани значительно уплотняются и раздуваются, все это сопровождается нарастанием болевого синдрома и ограничением движений.

Отек конечности вследствие блокады оттока метастазами в паховой или подмышечно-надключичной лимфатической группе, нарастает очень быстро без тенденции к регрессии даже при максимально щадящем режиме и постоянном возвышенном положении. Конечность приобретает гигантский объем с мраморно-синюшной растрескивающейся кожей. Малейшее движение приводит к сильнейшей боли, купировать которую крайне сложно. Пациенты жалуются, что конечность распирает изнутри, и опасаются, что «может лопнуть». Сдавление сосудов отечными мышцами приводит к вторичному тромбозу вен, что усугубляет страдания пациента и чревато миграцией тромботических масс в легочные сосуды с угрозой смерти.

При синдроме верхней полой вены отек тканей буквально сдавливает верхние дыхательные пути и сосуды шеи. Язык и губы увеличиваются в размере, нередки точечные кровоизлияния в конъюнктиве глаза и ухудшение зрения. Беспокоит постоянная головная боль, при повороте головы возможен глубокий обморок. Состояние быстро ухудшается, присоединяется тяжелая легочно-сердечная недостаточность, возможна смерть из-за разрыва мозгового сосуда.

При раке любой отек прогрессивно ухудшает состояние за счёт декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы, из-за застоя в легких и неадекватности газообмена в тканях развивается полиорганная недостаточность.

С отечным синдромом любой выраженности у онкологического пациента невозможно справиться только мочегонными препаратами, лечение отеков при раке требует комплексных мероприятий, в том числе с использованием специального оборудования и реанимационных техник, и обязательно мультидисциплинарной команды специалистов: онколога, кардиолога, реаниматолога, нутрициолога, нефролога. Лечение отеков после химиотерапии, вызванное побочными эффектами препаратов, зачастую требует изменения схемы введения и дозировок, поддерживающей терапии. У врачей клиники большой опыт паллиативной помощи, в том числе успешной борьбы с тяжелыми отеками.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Список литературы:

Суворова Г.Ю., Мартынов А.И. /Отёчный синдром: клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение // М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
Либис, Р.А., Лискова Ю.В./ Дифференциальная диагностика отечного синдрома: учебное пособие // Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011.

López-Novoa J.M., Rodríguez-Peña A.B., Ortiz A. et al./Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical implications // J. Transl. Med.; 2011, Vol. 9.
Moore K.P., Wong F., Gines P. et al. /The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepatology; 2003, Vol. 38. № 1.

Отек после удаления зуба — почему возникает, сколько держится, когда это нормально, а когда нет?

После того, как проводят экстракцию зуба, в мягких тканях начинается воспалительный процесс. Он является одной из причин отека и боли. Если все манипуляции прошли успешно, и пациент соблюдал рекомендации врача, воспаление самостоятельно проходит через несколько дней.

В данном случае не потребуется прием антибиотиков, антисептиков, а риск осложнений будет минимален. Разберем, почему после экстракции может быть отек. Когда врач удаляет единицу, происходит травмирование мягких тканей, которые связывают зуб и пародонт, рвутся кровеносные сосуды.

Далее, чтобы предотвратить нежелательные последствия, врач должен убедиться в чистоте раны, отсутствии осколков зуба. Для ускорения процесса регенерации, накладывается тампон с лекарством. Пока он находится в ране, в лунке успевает образоваться

кровяной сгусток, защищающий ее от попадания бактерий и частиц пищи.

Возможно вам будет интересна наша статья «Заживление лунки после удаления зуба — этапы, возможные осложнения, уход».

Скорость регенерации зависит от многих факторов:

возраста пациента, например, у молодых людей ткани заживают быстрее;
сложности корневой системы – с одним корнем заживление проходит намного быстрее;
сложности операции;
опыта стоматолога-хирурга, опытный врач аккуратно удаляет даже проблемные единицы, без осложнений.

Полное заживление раны после экстракции зуба происходит за две недели.

Сколько времени держится отек

В зависимости от методики проведения оперативного вмешательства, длительность отека может быть различной. Кроме того, играет роль расположение зуба, общее состояние полости рта, индивидуальных параметров организма и иммунной системы.

Небольшой отек продолжается около 3-4 дней, но может затянуться и более 7 дней. Если в течение этого периода опухоль осталась или прогрессирует, необходимо обращаться к врачу за помощью к врачу.

Чтобы снизить боль и остальные проявления, назначаются нестероидные анальгетики. Максимальная величина отека наблюдается примерно на четвертый день с момента удаления и далее, идет на уменьшение.

Когда отек является нормальной реакцией

Рассмотрим ситуации, когда отек щеки является нормальной реакцией после удаления зуба. Распухание как правило развивается в первые часы после манипуляций. Если отек развился через несколько дней, то это с большой долей вероятности говорит о воспалительном процессе.

Отек считается нормой в таких случаях:

Когда производилось сложное удаление зуба. В такой ситуации, врач вынужден делать надрез десны, выпиливать костную ткань, вытаскивать корни элеватором. Это приводит с сильной травматизации кости, разрыву мягких тканей, в результате чего и образуется припухлость. Вследствие отека, у пациента нарушается симметрия лица и затрудняется открывание рта.
После экстракции зубов мудрости. Они отличаются сложным расположением, могут иметь разветвленные корни и частично располагаться в глубине мягких тканей. Поэтому, удаление восьмерок чаще сопровождается отеком и припухлостью.
Если зуб удаляют на фоне воспалительного процесса. Когда у пациента при экстракции уже есть воспалительный процесс в полости рта, наличие гноя и другие симптомы, любое вмешательство приводит к еще более выраженному отеку. Чтобы исключить дополнительное присоединение инфекции, после экстракции, врач промывает рану антисептическим раствором и закладывает лекарство.
Если проводился надрез десны . Когда удаление зуба проводится на фоне уже существующего воспаления, в десне делается надрез для удаления инфильтрата. Через него гной выходит наружу, а также предупреждается образование абсцесса. Проведение этой манипуляции приводит к увеличению отека на щеке.
У определенных групп пациентов, к которым относятся гипертоники, лица с избыточными жировыми отложениями на лице.

Когда отек является симптомом патологии

Есть ряд признаков, которые указывают на патологические причины отека. При их обнаружении

необходимо срочно обращаться к врачу за помощью.

Патологией считается, когда:

Отек после удаления стремительно увеличивается в размере. Это указывает на прогрессирование воспаления. В данном случае, следует срочно обращаться к хирургу, который проведет осмотр.
В центре, где образовался отек, обнаружился инфильтрат. Нормальная припухлость должна быть мягкой по структуре, не иметь покраснений. Если появился инфильтрат – это говорит о нагноении.
Боль на месте удаленного зуба не прекращается и не дает покоя. Допускается умеренные болевые ощущения и дискомфорт, который проходит в первые сутки. В остальных случаях, сильная боль считается тревожным симптомом.
Высокая температура тела, которая держится продолжительное время и не снижается – плохой признак, свидетельствующий о нагноении в области удаленного зуба. Возможно развитие гнойного абсцесса, который требует немедленного лечения.
Появились проблемы с открыванием рта и глотанием пищи, слюны. Это признаки развития тяжелых осложнений, требующих помощи врача и лечения в клинике.

В лунке нет кровяного сгустка – существенно повышает риск развития альвеолита – воспалительного процесса. Пациенты испытывают боль, изо рта идет неприятный запах, к щеке неприятно дотрагиваться.

Если наблюдается один или несколько симптомов, не следует самостоятельно пытаться полоскать рот антисептическими растворами или бесконтрольно пить антибиотики. Первое, что необходимо сделать – обратиться к врачу для квалифицированной помощи. В противном случае, возможно развитие серьезных осложнений.

Возможные осложнения

Осложнения могут появляться в результате некорректного ухода пациентом за полостью рта после операции или неправильного удаления зуба.

Наиболее частые последствия:

Альвеолит – воспаление в лунке при нарушении целостности или отсутствии сгустка.
Остеомиелит – воспаление костной ткани, в результате которого пациент ощущает сильную боль, наблюдается отек.
Абсцесс – скопление гноя внутри мягких тканей десны.
Появление флюса – воспаление тканей челюсти, сопровождается высокой температурой тела, острой болью.
Неврит лицевого нерва – резкая боль, отек мягких тканей полости рта.

Что делать, чтобы снизить отек

В норме, опухоль уйдет сама в течение нескольких дней. Чтобы снизить боль и дискомфорт, стоматологи рекомендуют в домашних условиях регулярно накладывать охлаждающие компрессы на непродолжительное время.

В сочетании с компрессами, можно принимать нестероидные анальгетики, делать ванночки с полосканием антисептическими растворами или настойками лекарственных трав комнатной температуры.

Важно избегать любого контакта с кровяным сгустком и ни в коем случае не пытаться его удалить. В течение первых двух-трех дней желательно воздержаться от приема твердой и слишком горячей пищи, употреблять приправы.

По возможности, лучше исключить алкоголь и табак на период до одной недели. При первых проявлениях патологических симптомов следует показаться врачу и не допускать осложнений.

Профилактические меры

В дополнение к указанным рекомендациям, чтобы избежать сильного отека щеки важно:

В первые часы, после экстракции нельзя принимать пищу и пить горячее;
Жевать на воспаленной стороне челюсти;
Полоскать рот слишком активно – сгусток может сместиться;
Допускать слишком активную физическую нагрузку, посещать сауну;
Для чистки зубов использовать только мягкую щетку.

Возможно вам будете интересна наша статья «Рекомендации после удаления зуба».

Список литературы

Базикян Э.А., Янушевич О.О. «Пропедевтическая стоматология».
Кулакова А.А., Робустова Т.Г., Неробеева А.И. «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия».
Шаргородский А.Г. «Пропедевтика хирургической стоматологии».

Причины, лечение, симптомы и прочее

Отек — это отек в результате задержки жидкости. Это состояние обычно возникает на ступнях, голенях или лодыжках. Но это также может произойти в ваших руках, лице или любой другой части тела. Лечение варьируется в зависимости от причины.

Существует много различных видов и причин отеков, и часто это симптом другого заболевания.

Серьезные заболевания, которые могут вызвать отек, включают:

сердечную недостаточность
болезни почек
заболевания печени, такие как цирроз
заболевания щитовидной железы
тромбы
инфекции
тяжелые аллергические реакции
некоторые виды рака и химиотерапия

9000 2 Другие факторы, которые могут вызвать отек, включают:

хроническую венозную недостаточность
обструктивное апноэ во сне
предшествующая резекция лимфатических узлов
предшествующая лучевая терапия

Во время беременности отеки часто возникают по мере увеличения объема жидкости у человека. Но быстрое развитие отека может свидетельствовать о серьезном состоянии, называемом преэклампсией, которое требует неотложной медицинской помощи.

Тяжелая белковая недостаточность также является причиной отеков.

Лекарства

Лекарства, которые могут вызвать отек, включают:

лекарства от высокого кровяного давления, такие как блокаторы кальциевых каналов
лекарства от диабета, включая тиазолидиндионы, такие как пиоглитазон
обезболивающие, такие как НПВП, габапентин и прегбалин
противовоспалительные препараты, такие как НПВП и стероиды

Важно, чтобы ваш врач определил причину вашего отека, чтобы его можно было лечить должным образом. Временные отеки часто можно уменьшить, уменьшив потребление соли и держа ноги приподнятыми во время сидения.

Лечение в домашних условиях

Вот несколько других способов, которые вы можете попробовать, чтобы уменьшить отек:

употребление широкого разнообразия здоровых продуктов, избегая упакованных и обработанных продуктов с высоким содержанием соли
умеренные физические нагрузки, которые могут помочь предотвратить отек из-за бездействия
отказ от табака и алкоголя
ношение поддерживающих чулок
попытки акупунктуры или массажа

медицинское лечение

Вот несколько советов, которые вы можете получить при определенных состояниях или ситуациях:

Сердечная недостаточность. Диуретики можно использовать в сочетании с другими лекарствами, улучшающими работу сердца.
Цирроз печени. Исключение алкоголя, уменьшение соли и прием диуретиков могут улучшить симптомы.
Лимфедема. Диуретики могут быть полезны в начале заболевания. Также могут пригодиться компрессионные чулки или рукава.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш отек внезапно усилился, стал болезненным, возник впервые или если он связан с болью в груди или затрудненным дыханием. Последнее может быть признаком отека легких, серьезного заболевания, при котором полости легких заполняются жидкостью.

Вам также следует обратиться к врачу, если вы беременны и у вас внезапно появились отеки ног. Им нужно будет проверить ваше кровяное давление, анализ мочи и анализ крови, чтобы контролировать вас на преэклампсию.

Это состояние, которое вызывает высокое кровяное давление и, возможно, белок в моче. Если его не лечить, это может привести к серьезным осложнениям.

Отек приводит к скоплению жидкости под кожей и, в конечном счете, к видимому отеку. Если у вас есть отек, вы можете заметить, что пораженный участок становится опухшим, а кожа выглядит натянутой и блестящей.

Ниже представлено изображение видимого отека стопы.

Поделиться на PinterestАвтор: Toa55/Shutterstock

Если не лечить отек, он может вызвать ряд осложнений, в том числе: кровообращение в области

Если основная причина отека также остается без лечения, это может вызвать свои собственные, более серьезные осложнения.

Хотя болезни являются основной причиной отека, существуют и другие факторы, которые могут увеличить риск развития отека.

Плохая диета, особенно содержащая слишком много соли, может вызвать легкие отеки. В сочетании с другими состояниями плохое питание также может усугубить отек.

Недоедание с низким потреблением белка также может привести к гипоальбуминемии, которая, в свою очередь, может привести к отекам.

Длительное сидение и стояние также могут вызвать отек, особенно в жаркую погоду. Ожирение и беременность также связаны с более высоким риском развития отеков.

Другие физические состояния могут увеличить вероятность развития отека. Например, отек может быть результатом варикозного расширения вен или повреждения вен на ногах. В зависимости от локализации любая операция, связанная с удалением лимфатических узлов, может привести к отеку. Эта форма отека известна как лимфедема.

Чтобы предотвратить отек, оставайтесь настолько физически активными, насколько это возможно, избегайте избытка натрия в своем рационе и следуйте указаниям врача в отношении любых состояний, вызывающих отек.

Хотя симптомы отека обычно проходят после отдыха и домашнего лечения, они могут быть признаком серьезных медицинских осложнений, таких как сердечная или почечная недостаточность.

Как правило, вам следует обратиться к врачу, если отек сохраняется после лечения в домашних условиях в течение нескольких дней или если он продолжает ухудшаться.

В более специфических случаях, если вы испытываете затруднение дыхания, вам следует немедленно обратиться к врачу, так как это может быть признаком отека легких. Также, если у вас вдруг появились отеки во время беременности, немедленно обратитесь к врачу, так как это может быть признаком осложнений.

Периферический отек — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение, задание

Отек может поражать любую часть тела и варьироваться от локального отека до выраженной анасарки, в зависимости от лежащей в основе патологии. Классический пример местного отека — укус насекомого. Пример анасарки можно увидеть при нефротическом синдроме. За исключением локализованного отека, отек не становится клинически очевидным до тех пор, пока интерстициальный объем не увеличится на 2,5–3 л, поскольку ткани, составляющие интерстиций, могут легко вместить несколько литров жидкости. Периферические отеки — частая находка в повседневной медицинской практике как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Это может варьироваться от доброкачественных состояний до серьезных заболеваний, включая застойную сердечную недостаточность, печеночную недостаточность и почечную недостаточность. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение периферических отеков и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

Опишите причины периферических отеков.
Опишите обследование, которое необходимо провести пациенту с периферическим отеком.
Кратко о лечении периферических отеков.
Объяснить важность координации помощи межпрофессиональной бригады при лечении пациентов с периферическим отеком.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Жидкостные компартменты в организме человека делятся на внутриклеточное и внеклеточное пространства. Внеклеточное пространство составляет около одной трети от общего количества воды в организме, которое далее делится на внутрисосудистый объем плазмы (25%) и внесосудистое интерстициальное пространство (75%). Жидкостный баланс между этими отсеками поддерживается гидростатическим давлением и онкотическим давлением, описанным Старлингом. Двумя другими важными факторами водного баланса являются проницаемость стенки сосуда и лимфатическая система. Лимфатическая система собирает жидкость и отфильтрованные белки из интерстициального пространства и возвращает их обратно в сосудистую сеть. Любое нарушение этого тонкого гомеостаза, которое приводит к чистой фильтрации из сосудистого пространства или нарушению возврата жидкости по лимфатическим путям, приводит к накоплению жидкости в интерстициальном пространстве, называемому отеком. Отек может затронуть любую часть тела и варьироваться от локального отека до полномасштабной анасарки, в зависимости от лежащей в основе патологии. Классический пример местного отека — укус насекомого. Пример анасарки можно увидеть при нефротическом синдроме.[1]

За исключением локализованного отека, отек не становится клинически очевидным до тех пор, пока интерстициальный объем не увеличится на 2,5–3 л, поскольку ткани, составляющие интерстиций, могут легко вместить несколько литров жидкости. Таким образом, вес пациента может увеличиться почти на 10% до того, как появится явный отек.

Этиология

Причины периферических отеков можно разделить в зависимости от основного механизма.[2]

Повышенное капиллярное гидростатическое давление

Регионарная венозная гипертензия (часто односторонняя)

Тромбоз глубоких вен
Компартмент-синдром
Хроническая венозная недостаточность

Системная венозная гипертензия (часто двусторонняя)

Сердечная недостаточность
Перикардит
Легочная гипертензия
Печеночная недостаточность/цирроз

Увеличенный объем плазмы Почечная недостаточность 10

Наркотики

Снижение онкотического давления плазмы

Потеря белка

Снижение синтеза белка

Нарушение питания/нарушение всасывания
Печеночная недостаточность/цирроз печени
Дефицит витаминов

Повышенная проницаемость капилляров Укусы насекомых

Лимфатическая обструкция

Филяриатоз
Злокачественное поражение лимфатических узлов, приводящее к обструкции
Послеоперационный после лимфаденэктомии/облучения

Другие

Лекарства, связанные с отеком

Чаще
Реже

Эпидемиология

Наиболее частая причина Причиной периферических отеков у пациентов старше 50 лет является венозная недостаточность. Это связано со старением, но многие другие сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и травмы, могут поражать любую возрастную группу. Периферические отеки также часто наблюдаются при беременности.

Патофизиология

Двумя основными этапами формирования отека являются изменения капиллярной гемодинамики, способствующие утечке жидкости из сосудистого отдела в интерстиций, и задержка натрия и воды почками через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему в качестве компенсаторный механизм. Любая системная или местная венозная обструкция или увеличение объема плазмы приводит к увеличению гидростатического давления, что предрасполагает к отеку. Поскольку нормальная плазма тела составляет всего около 3 литров, диффузия большого количества воды и электролитов в интерстициальное пространство заставляет почки задерживать натрий и воду для поддержания внутрисосудистого объема и гемодинамической стабильности.

Эффективное снижение внутрисосудистого объема при застойной сердечной недостаточности и циррозе печени инициирует нейрогуморальный каскад для поддержания адекватного объема циркулирующей крови. Этот каскад работает через почечную вазоконстрикцию, снижая клубочковую фильтрацию, увеличивая реабсорбцию натрия, проксимально опосредованную ангиотензином II и норэпинефрином, и увеличивая реабсорбцию натрия и воды в собирательных трубочках, опосредованную альдостероном и антидиуретическим гормоном. Кроме того, эндотелиальные факторы, такие как оксид азота и простагландины, дополнительно ограничивают экскрецию натрия и воды, способствуя отеку.

Основной вклад в поддержание внутрисосудистого онкотического давления вносят непроницаемые белки, в основном альбумин. Альбумин необходим для поддержания онкотического давления плазмы, и его уровень ниже 2 г/дл плазмы часто приводит к отекам. Гипопротеинемия может возникать при многих состояниях, включая нефротический синдром, тяжелую недостаточность питания и тяжелые заболевания печени, при которых нарушается синтетическая функция печени. Некоторые лекарства, такие как блокаторы кальциевых каналов, особенно дигидропиридины, более печально известны тем, что вызывают периферический отек из-за более избирательной артериолярной вазодилатации. Другими необычными состояниями являются микседема, лимфедема и идиопатический отек.

Микседема возникает при гипотиреозе, вызывая чаще локальные отеки век, лица и рук. Отмечается накопление мукополисахаридов и белков в интерстиции из-за увеличения проницаемости капилляров, за которым следует натрий и вода, но точная патофизиология микседемы до конца не изучена. Лимфедема вызвана нарушением лимфатического транспорта, что приводит к накоплению лимфатической жидкости в интерстиции, в основном в конечностях.[3]

Идиопатические отеки плохо изучены и в первую очередь поражают женщин в пременопаузе. Ключевыми признаками являются периодические эпизоды отеков на руках и ногах и вздутие живота, явно не связанные с менструальным циклом. По определению, это диагноз исключения. Чаще всего встречается в третьем и четвертом десятилетиях жизни. Психологические и эмоциональные нарушения могут усугубить это состояние.

Анамнез и физикальное исследование

Сбор анамнеза и физикальное исследование имеют важное значение из-за широкого спектра дифференциальных диагнозов при периферических отеках. Таким образом, время возникновения отека, любые изменения положения, будь то односторонние или двусторонние, история лечения и оценка системных заболеваний имеют решающее значение. Острый отек конечности в течение 72 часов чаще встречается при тромбозе глубоких вен (ТГВ), флегмоне, острой травме или недавнем приеме новых лекарств, таких как блокаторы кальциевых каналов. Хроническое накопление более генерализованного отека в течение нескольких дней, недель и месяцев обычно связано с основными системными заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность (ЗСН), заболевания печени и почек.

Зависимый отек чаще встречается при венозной недостаточности, которая обычно улучшается при подъеме и ухудшается при зависимости. Отеки из-за снижения онкотического давления плазмы, такие как мальабсорбция, печеночная недостаточность и нефротический синдром, мало меняются в зависимости от положения. Односторонний отек указывает на местные повреждения, такие как ТГВ, флегмона, венозная обструкция или лимфатическая обструкция из-за опухоли и лучевой терапии. С другой стороны, двусторонний отек указывает на системные заболевания, такие как ЗСН, печеночная недостаточность, заболевания почек или тяжелые синдромы мальабсорбции.[4]

Подробный физикальный осмотр может очень помочь в дифференциальной диагностике системных причин, таких как ЗСН (распространенными признаками являются набухание яремных вен, одышка, двусторонние хрипы и болезни сердца в анамнезе), заболевания печени (желтуха, асцит, гепатит в анамнезе и употребление алкоголя) расстройство), заболевания почек (протеинурия, олигурия, неконтролируемый диабет и артериальная гипертензия в анамнезе), заболевания щитовидной железы (усталость, анемия, увеличение массы тела). Отек следует оценивать на наличие изъязвлений, болезненности и кожных изменений. Также на ранних стадиях лимфедемы возникают ямки из-за притока богатой белком жидкости в интерстиций до фиброза подкожной клетчатки; поэтому лимфедему следует учитывать при дифференциальной диагностике точечного отека. Болезненность характерна для целлюлита и ТГВ, в то время как отек при системных заболеваниях, таких как ХСН, болезни почек и печени, обычно безболезненный. Острый ТГВ и целлюлит могут повышать температуру кожи над пораженным участком за счет активации клеточных и гуморальных факторов. Хроническая венозная недостаточность часто ассоциируется с мускулистой красноватой текстурой из-за отложения гемосидерина. На более поздних стадиях у пациентов могут развиться венозные язвы, которые могут прогрессировать до глубоких мокнущих эрозий.[5]

Микседема, вызванная гипотиреозом, проявляется генерализованной толстой кожей с изменением цвета от желтого до оранжевого в сочетании с периорбитальным отеком без изъязвления [6]. При липедеме, которая представляет собой патологическое скопление жировой ткани на конечностях, стопы обычно не затрагиваются.

Оценка

Первоначальные усилия при обследовании должны быть сосредоточены на исключении основных системных причин, включая сердечную недостаточность, печеночную недостаточность и почечную недостаточность. Таким образом, тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр жизненно важны для сведения к минимуму ненужных анализов. При подозрении на системные причины, например, при ХСН, следует проверить рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, сывороточный мозговой натрийуретический пептид (МНП). В зависимости от этих тестов для дальнейшей оценки может быть получена эхокардиография.[7] При почечной недостаточности базовый метаболический профиль, включая креатинин сыворотки и анализ мочи для проверки протеинурии, являются основными лабораторными тестами. УЗИ почек может быть выполнено, если подозрение на заболевание почек велико, чтобы исключить внутреннее заболевание. [8]

При заболеваниях печени начните с функциональных тестов печени и альбумина, а затем, если подозрение сильное или ненормальные, выполните УЗИ печени.[9] При подозрении на гипотиреоз при необходимости проводятся тесты функции щитовидной железы с последующим ультразвуковым исследованием. Ультразвуковая допплерография является методом выбора при высоком подозрении на ТГВ. Его также можно использовать для подтверждения диагноза хронической венозной недостаточности.

Лечение/управление

Лечение должно определяться основным состоянием, предрасполагающим к образованию отека.[10] Единственной опасной для жизни формой генерализованного отека является отек легких. Поэтому это единственная форма, требующая немедленного лечения. Все остальные отечные состояния не столь опасны для больного. Поэтому удаление лишней жидкости может происходить медленнее.

Диуретики являются препаратами выбора при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек. Петлевые диуретики обычно наиболее эффективны, но из-за их короткого периода полувыведения требуется несколько доз в день. У пациентов с циррозом часто наблюдается вторичный гиперальдостеронизм; поэтому спиронолактон является диуретиком первого выбора наряду с фуросемидом [11]. Приблизительно от 300 до 500 мл/день — это максимальное количество, мобилизуемое большинством пациентов с изолированным асцитом [12]. Однако следует избегать быстрого диуреза у пациентов с циррозом печени, особенно у пациентов без выраженных периферических отеков, чтобы избежать гепаторенального синдрома, азотемии и гемодинамического коллапса при уже низком объеме внутрисосудистой жидкости. Парацентез может быть выполнен, если это необходимо, чтобы уменьшить потребность в высокой дозе диуретиков и избежать дисбаланса электролитов. Некоторые пациенты с идиопатическими отеками уже принимают диуретики; в этом случае лечение обычно заключается в диете с низким содержанием натрия и прекращении приема диуретиков как минимум на две-три недели. У пациентов, которые не реагируют на отмену диуретиков, или у тех, кто не принимает диуретики, диета с ограничением натрия и углеводов (примерно 90 г/день) может привести к исчезновению отека. [14]

Антикоагулянтная терапия используется у пациентов с ТГВ либо низкомолекулярным гепарином, либо более новыми антикоагулянтами, такими как ривароксабан или апиксабан.[15] В настоящее время варфарин мало используется из-за меньшего риска кровотечения при использовании новых антикоагулянтов.[16] Кроме того, в дополнение к антикоагулянтам следует использовать компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома.[17]

Механическая терапия, включая поднятие ноги и компрессионные чулки, эффективна у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Компрессионная терапия противопоказана при заболеваниях периферических артерий, поскольку она может еще больше ухудшить кровоснабжение. При лимфедеме лечение включает комплексную противоотечную физиотерапию, состоящую из ручного лимфатического массажа и многослойных повязок. Поддерживающая терапия включает компрессионные чулки и пневматические компрессионные устройства. У пациентов, у которых лекарственные препараты являются возбудителем, их следует прекратить и перевести на другой класс.

Дифференциальный диагноз

Ниже приводится дифференциальный диагноз периферических отеков:

Застойная сердечная недостаточность: Снижение сердечного выброса или фракции выброса приводит к застою в легких и периферических венах, что приводит к отеку легких и периферическому отеку соответственно. Отек двусторонний, симметричный.
Заболевания печени: Двусторонний отек, вызванный застоем воротной вены, приводящий к увеличению проницаемости капилляров и снижению онкотического давления плазмы из-за снижения синтеза альбумина печенью.
Заболевания почек: Двусторонний отек, вызванный потерей белка, особенно альбумина, например, нефротический синдром и увеличение объема плазмы из-за задержки в почках и активации нейрогуморальных факторов.
Венозная недостаточность: Обычно двусторонний отек вызывается недостаточностью венозного возврата вследствие хронического повреждения системы глубоких вен и/или недостаточности.
Тромбоз глубоких вен: обычно острый по своей природе и односторонний, вызванный закупоркой глубоких вен
Лимфедема: хроническая, часто после лимфатической обструкции в результате травмы или хирургического вмешательства. Другой распространенной причиной в развивающихся странах является филяриатоз. Расположение может быть верхние или нижние конечности в зависимости от основной причины.
Микседема: отек мягких тканей у пациентов с тяжелым и выраженным гипотиреозом. Это обычно связано с другими признаками гипотиреоза, такими как брадикардия, запор и увеличение веса.
Ангионевротический отек и крапивница: вторично по отношению к аллергическим реакциям, таким как укусы насекомых и лекарства.
Целлюлит: отек с признаками инфекции, такими как лихорадка и повышенное количество лейкоцитов. Наиболее часто встречается у пациентов с ожирением и хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет.
Липедема: хроническая, начинается в период полового созревания или после него. Преимущественно вовлекаются бедра, ноги и ягодицы. Защищает ступни, лодыжки и туловище.
Лекарственно-индуцированный: Начало через несколько недель после начала приема лекарств. Мягкий, точечный отек проходит в течение нескольких дней после прекращения приема препарата.[18]
Обструктивное апноэ сна: хроническое вторичное по отношению к легочной гипертензии. У пациентов обычно наблюдается дневная усталость, храп и ожирение.[19]

Прогноз

Периферический отек является частым проявлением множественных нозологических состояний, начиная от выраженной сердечной недостаточности и заболевания печени и заканчивая локализованным отеком вследствие аллергической реакции. Поэтому прогноз зависит от основного патологического процесса.

Осложнения

Периферический отек может быть предвестником многих системных заболеваний, приводящих к высокой заболеваемости и смертности, если не начать лечение на ранней стадии. Наиболее важными заболеваниями, которые следует исключить, являются болезни сердца, печени и почек. Таким образом, для уменьшения осложнений у этих пациентов необходимы подробный анамнез и физикальное исследование с последующим соответствующим тестированием.

Консультации

Пациенты обычно обращаются за помощью к поставщикам первичной медико-санитарной помощи. Другие специальности, с которыми консультируются, — это терапевты, специалисты по заболеваниям почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов очень важно при периферических отеках, как и при других заболеваниях. Например, при застойной сердечной недостаточности диета с низким содержанием соли является одним из основных элементов лечения наряду с диуретической терапией. Вообще говоря, пациенты должны быть информированы о здоровом образе жизни, таком как физические упражнения, диета и регулярные осмотры, для ранней диагностики основных заболеваний и предотвращения долгосрочных осложнений.

Улучшение результатов медицинских бригад

Из-за различных основных заболеваний периферические отеки представляют собой диагностическую дилемму для семейных врачей. Как обсуждалось выше, причины отеков могут быть связаны с различными диагнозами, включая сердечную, печеночную, почечную, тиреоидную и другую сосудистую этиологию. Следовательно, первоначальные усилия при обследовании должны быть сосредоточены на исключении какой-либо серьезной недостаточности системы органов как основной этиологии. При подозрении на системное заболевание необходимо проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, включая кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога и т. д., в зависимости от подозрения на основное заболевание.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за ежедневным прогрессом пациента, особенно когда пациент принимает диуретики, путем ежедневного контроля веса, поступления и выведения жидкости. Если пациент принимает антибиотики или антикоагулянты, фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильную дозировку и не имел аллергии на это конкретное лекарство. Любой член бригады, заметивший изменения в состоянии пациента или неблагоприятное явление, должен немедленно сообщить об этом остальным членам бригады для корректирующих вмешательств. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов и глав книг для определения уместности диагностики и лечения.

Исходы отека зависят от причины. Поэтому для улучшения результатов необходима своевременная консультация с межпрофессиональной группой специалистов для предотвращения осложнений. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Алгоритм периферического отека. Предоставлено и изменено Amandeep Goyal, MBBS MD

Ссылки

1.: Little RC, Ginsburg JM. Физиологическая основа клинического отека. Arch Intern Med. 1984 г., август; 144 (8): 1661-4. [PubMed: 6466021]
2.: Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Отек: диагностика и лечение. Ам семейный врач. 2013 15 июля; 88 (2): 102-10. [PubMed: 23939641]
3.: Эли Дж.В., Ошерофф Дж.А., Чамблисс М.Л., Эбелл М.Х. Подход к отекам ног неясной этиологии. J Am Board Fam Med. 2006 март-апрель;19(2):148-60. [PubMed: 16513903]
4.: Shah MG, Cho S, Atwood JE, Heidenreich PA. Периферические отеки вследствие болезни сердца: диагностика и исход. Клин Кардиол. 2006 янв; 29 (1): 31-5. [Бесплатная статья PMC: PMC6654652] [PubMed: 16477775]
5.: Hyder ON, Soukas PA. Хроническая венозная недостаточность: новые стратегии лечения недостаточно диагностированного заболевания. R I Med J (2013). 2017 01 мая; 100(5):37-39. [PubMed: 28459920]
6.: Милкау М., Сайк Ф. [Тиреоидный шторм и микседематозная кома]. Dtsch Med Wochenschr. 2018 март; 143(6):397-405. [PubMed: 29544235]
7.: Бестетти Р.Б., Кардиналли-Нето А., Коуто Л.Б. История эволюции знаний о диагностике и патогенетических аспектах сердечной недостаточности: от египтян до Джеймса Маккензи. Int J Кардиол. 2020 01 апреля; 304: 109-115. [PubMed: 31980269]
8.: Нефротический синдром. Ам семейный врач. 2016 15 марта; 93(6):В сети. [PubMed: 26977845]
9.: Mengi S, Phelps L, Silva TSCD, Ludman A. Клиническое обследование остается решающим для правильного диагноза: случай тяжелого периферического отека направлен на исследование сердечной недостаточности. BMJ Case Rep. 01 августа 2019 г.; 12(7) [бесплатная статья PMC: PMC6678002] [PubMed: 31371329]
10.: Cho S, Atwood JE. Периферический отек. Am J Med. 2002 г., ноябрь; 113 (7): 580-6. [PubMed: 12459405]
11.: Цохацис Э.А., Бош Дж., Берроуз А.К. Цирроз печени. Ланцет. 2014 17 мая; 383 (9930): 1749-61. [PubMed: 24480518]
12.: Pockros PJ, Reynolds TB. Быстрый диурез у больных с асцитом вследствие хронического заболевания печени: значение периферических отеков. Гастроэнтерология. 1986 июнь; 90 (6): 1827-33. [PubMed: 3699402]
13.: Идиопатический отек: роль злоупотребления диуретиками. почки инт. 1981 июнь; 19(6):881-91. [PubMed: 7265641]
14.: Пелоси А.Дж., Чапла К., Дункан А., Хендерсон Дж.Б., Данниган М.Г. Роль диуретиков в этиологии идиопатических отеков. QJM. 1995 г., январь; 88 (1): 49–54. [PubMed: 7894988]
15.: Тачил Дж. Тромбоз глубоких вен. Гематология. 2014 июль; 19 (5): 309-10. [PubMed: 24939044]
16.: Almutairi AR, Zhou L, Gellad WF, Lee JK, Slack MK, Martin JR, Lo-Ciganic WH. Эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, при мерцательной аритмии и венозной тромбоэмболии: систематический обзор и метаанализы. Клин Тер. 2017 июль;39(7):1456-1478.e36. [PubMed: 28668628]
17.: Кан С.Р., Галано Дж.П., Ведантам С., Гинзберг Дж.С. Руководство по профилактике и лечению посттромботического синдрома.