Как тиазидные диуретики снижают артериальное давление. Какие дозы наиболее эффективны. Чем отличаются разные препараты группы тиазидов. Какие побочные эффекты могут вызывать тиазидные диуретики.
Эффективность тиазидных диуретиков в снижении артериального давления
Тиазидные диуретики являются одной из основных групп препаратов для лечения артериальной гипертензии. Систематический обзор 60 рандомизированных контролируемых исследований с участием более 11 000 пациентов показал их высокую эффективность в снижении артериального давления.
Дозозависимый эффект гидрохлоротиазида
Гидрохлоротиазид продемонстрировал четкую зависимость эффекта от дозы:
- 6,25 мг/сут снижает АД на 4/2 мм рт.ст.
- 12,5 мг/сут — на 6/3 мм рт.ст.
- 25 мг/сут — на 8/3 мм рт.ст.
- 50 мг/сут — на 11/5 мм рт.ст.
Эти данные позволяют врачу подобрать оптимальную дозу препарата для каждого пациента.
Эффективность других тиазидных диуретиков
Для хлорталидона в дозах 12,5-75 мг/сут среднее снижение АД составило 12/4 мм рт.ст., для индапамида в дозах 1-5 мг/сут — 9/4 мм рт.ст. Интересно, что для этих препаратов не наблюдалось четкой зависимости эффекта от дозы — максимальное снижение АД достигалось уже на низких дозах.
Влияние на пульсовое давление
Тиазидные диуретики оказывают более выраженное влияние на систолическое АД, чем на диастолическое. За счет этого они снижают пульсовое давление на 4-6 мм рт.ст., что превышает эффект других групп антигипертензивных препаратов.
Сравнение эффективности тиазидных диуретиков с другими группами препаратов
Как тиазидные диуретики соотносятся по эффективности с другими антигипертензивными средствами? Косвенное сравнение с результатами других систематических обзоров показывает:
- Ингибиторы АПФ, БРА и ингибиторы ренина снижают пульсовое давление в среднем на 3 мм рт.ст.
- Неселективные бета-блокаторы — на 2 мм рт.ст.
- Тиазидные диуретики — на 4-6 мм рт.ст.
Таким образом, тиазиды демонстрируют наиболее выраженное влияние на пульсовое давление среди основных групп антигипертензивных препаратов.
Побочные эффекты тиазидных диуретиков
Несмотря на высокую эффективность, тиазидные диуретики имеют ряд побочных эффектов, которые необходимо учитывать при назначении терапии.
Влияние на электролитный баланс
Основным побочным эффектом тиазидов является снижение уровня калия в крови (гипокалиемия). Насколько выражен этот эффект? Систематический обзор показал, что снижение калия носит дозозависимый характер и более выражено при применении высоких доз препаратов.
Метаболические нарушения
Тиазидные диуретики могут вызывать следующие метаболические изменения:
- Повышение уровня мочевой кислоты (риск развития подагры)
- Повышение уровня общего холестерина
- Повышение уровня триглицеридов
Выраженность этих эффектов также зависит от дозы препарата.
Влияние на углеводный обмен
Некоторые исследования указывают на возможное негативное влияние тиазидных диуретиков на углеводный обмен. Однако данный систематический обзор не выявил значимого повышения уровня глюкозы крови при краткосрочном применении этих препаратов.
Индивидуальные особенности препаратов группы тиазидных диуретиков
Хотя все тиазидные диуретики обладают схожим механизмом действия, между отдельными препаратами существуют определенные различия.
Гидрохлоротиазид
Является наиболее изученным препаратом группы. Отличается четкой дозозависимостью антигипертензивного эффекта, что позволяет легко титровать дозу.
Хлорталидон
Обладает более длительным периодом полувыведения по сравнению с гидрохлоротиазидом. Это обеспечивает более стабильный антигипертензивный эффект в течение суток. Максимальное снижение АД достигается уже на низких дозах.
Индапамид
Отличается меньшим влиянием на углеводный и липидный обмен по сравнению с другими тиазидными диуретиками. Также демонстрирует максимальный эффект на низких дозах.
Практические аспекты применения тиазидных диуретиков
Как правильно назначать тиазидные диуретики с учетом их эффективности и профиля побочных эффектов?
Выбор начальной дозы
Рекомендуется начинать терапию с низких доз препаратов:
- Гидрохлоротиазид — 12,5 мг/сут
- Хлорталидон — 12,5 мг/сут
- Индапамид — 1,5 мг/сут
Это позволяет достичь значимого антигипертензивного эффекта при минимальном риске побочных явлений.
Мониторинг электролитов и метаболических показателей
При назначении тиазидных диуретиков необходимо контролировать:
- Уровень калия и натрия крови
- Уровень мочевой кислоты
- Липидный профиль
- Уровень глюкозы крови
Частота контроля зависит от дозы препарата и индивидуальных особенностей пациента.
Комбинированная терапия
Тиазидные диуретики хорошо сочетаются с другими группами антигипертензивных препаратов. Особенно эффективны комбинации с ингибиторами АПФ и БРА, которые уменьшают риск развития гипокалиемии.
Особые группы пациентов
Как применять тиазидные диуретики у пациентов с сопутствующими заболеваниями?
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе предпочтительно использование низких доз тиазидных диуретиков. Индапамид может иметь преимущества из-за меньшего влияния на углеводный обмен.
Пациенты с подагрой
Тиазидные диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты и провоцировать обострения подагры. У таких пациентов следует с осторожностью назначать эти препараты и тщательно мониторировать уровень мочевой кислоты.
Пожилые пациенты
У пожилых пациентов тиазидные диуретики эффективно снижают АД и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако необходим более тщательный контроль электролитного баланса из-за повышенного риска развития гипонатриемии.
Долгосрочные эффекты тиазидных диуретиков
Как влияет длительный прием тиазидных диуретиков на прогноз пациентов с артериальной гипертензией?
Снижение сердечно-сосудистого риска
Многочисленные исследования показали, что длительная терапия тиазидными диуретиками снижает риск развития:
- Инсульта
- Инфаркта миокарда
- Сердечной недостаточности
Этот эффект наблюдается как при монотерапии, так и при комбинированном лечении.
Влияние на функцию почек
Долгосрочное применение тиазидных диуретиков в низких дозах не оказывает негативного влияния на функцию почек у большинства пациентов. Однако у пациентов с исходным нарушением функции почек требуется более тщательный мониторинг.
Метаболические эффекты
При длительном применении тиазидных диуретиков может наблюдаться стабилизация их влияния на липидный и углеводный обмен. У некоторых пациентов эти эффекты могут уменьшаться со временем.
Новые направления исследований тиазидных диуретиков
Какие аспекты применения тиазидных диуретиков требуют дальнейшего изучения?
Хронофармакология
Изучается влияние времени приема тиазидных диуретиков на их эффективность и переносимость. Некоторые исследования указывают на преимущества вечернего приема препаратов.
Фармакогенетика
Ведутся исследования генетических факторов, влияющих на эффективность и переносимость тиазидных диуретиков. Это может позволить в будущем индивидуализировать выбор препарата и его дозы.
Новые лекарственные формы
Разрабатываются пролонгированные формы тиазидных диуретиков, которые могут обеспечить более стабильный антигипертензивный эффект и лучшую переносимость.
Заключение по применению тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики остаются одной из основных групп препаратов для лечения артериальной гипертензии. Их эффективность подтверждена многочисленными исследованиями, а низкая стоимость делает доступными для широкого круга пациентов.
Основные преимущества тиазидных диуретиков:
- Высокая антигипертензивная эффективность
- Выраженное снижение пульсового давления
- Уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений
- Хорошая сочетаемость с другими антигипертензивными препаратами
При этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты и проводить регулярный мониторинг электролитного и метаболического статуса пациентов.
Индивидуальный подход к выбору препарата и его дозы, а также тщательное наблюдение за пациентом позволяют максимально реализовать терапевтический потенциал тиазидных диуретиков при минимизации рисков побочных эффектов.
Тиазидные диуретики для лечения высокого кровяного давления
Выводы авторов:
Этот систематический обзор показывает, что гидрохлоротиазид оказывает дозозависимое снижение артериального давления. Средний эффект снижения артериального давления в диапазоне доз 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг и 50 мг/сут составляет 4/2 мм рт.ст., 6/3 мм рт.ст., 8/3 мм рт.ст. и 11/5 мм рт.ст. соответственно. Для других тиазидных препаратов самые низкие изучаемые дозы снижали артериальное давление максимально, а более высокие дозы не снижали его в большей степени. Из-за большего влияния на систолическое, чем на диастолическое артериальное давление, тиазиды снижают пульсовое давление на 4-6 мм рт.ст. Это превышает среднее снижение пульсового давления на 3 мм рт. ст., достигаемое ингибиторами АПФ, БРА и ингибиторами ренина, и снижение пульсового давления на 2 мм рт. схожие критерии включения/исключения.
В этих краткосрочных исследованиях тиазиды не приводили к увеличению числа случаев отмены из-за побочных эффектов, но существует высокий риск систематической ошибки в отношении этого исхода.
Тиазиды снижали содержание калия, повышали уровень мочевой кислоты и повышали уровень общего холестерина и триглицеридов.
Прочитать аннотацию полностью…
История вопроса:
Артериальная гипертензия является модифицируемым сердечно-сосудистым фактором риска. Хотя установлено, что низкие дозы тиазидов снижают смертность, а также сердечно-сосудистую заболеваемость, дозозависимый эффект тиазидов на снижение артериального давления не подвергался строгому систематическому анализу. Неизвестно, различаются ли отдельные препараты из класса тиазидных диуретиков по своему антигипертензивному эффекту и побочным эффектам.
Цели:
Определить дозозависимое снижение систолического и/или диастолического артериального давления из-за тиазидных диуретиков по сравнению с плацебо-контролем при лечении пациентов с первичной гипертонией. Вторичные исходы включали дозозависимые нежелательные явления, приводящие к синдрому отмены, и неблагоприятные биохимические эффекты на калий в сыворотке, мочевую кислоту, креатинин, глюкозу и липиды.
Стратегия поиска:
Мы провели поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2014, выпуск 1), Ovid MEDLINE (1946 по февраль 2014 г.), Ovid EMBASE (с 1974 г. по февраль 2014 г.) и ClinicalTrials.gov.
Критерии отбора:
Мы включили двойные слепые рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивали монотерапию фиксированными дозами тиазидных диуретиков с плацебо в течение 3–12 недель при лечении взрослых пациентов с первичной гипертензией.
Сбор и анализ данных:
Два автора независимо друг от друга проверяли статьи, оценивали приемлемость испытаний, извлекали данные и определяли риск систематической ошибки. Мы объединили данные для непрерывных переменных, используя среднюю разницу (MD), а для дихотомических исходов мы рассчитали отношение относительного риска (RR) с 95% доверительный интервал (ДИ).
Основные результаты:
Мы включили 60 рандомизированных двойных слепых испытаний, в которых оценивалась дозозависимая через гипотензивную эффективность шести различных тиазидных диуретиков у 11 282 участников, получавших лечение в среднем в течение восьми недель.
Средний возраст участников составил 55 лет, а исходное артериальное давление было 158/99 мм рт.ст. Адекватные данные об эффективности снижения артериального давления были доступны для гидрохлоротиазида, хлорталидона и индапамида. Мы оценили 54 (90%) включал испытания с неясным или высоким риском систематической ошибки, что повлияло на нашу уверенность в результатах некоторых исходов.
В 33 исследованиях с исходным уровнем артериального давления 155/100 мм рт. ст. гидрохлоротиазид снижал артериальное давление в зависимости от дозы, при этом дозы 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг и 50 мг/сутки снижали артериальное давление по сравнению с плацебо на 4 мм рт. 95% ДИ от 2 до 6, доказательства среднего качества)/2 мм рт.ст. (95% ДИ от 1 до 4, доказательства среднего качества), 6 мм рт.ст. (95% ДИ от 5 до 7, доказательства высокого качества)/3 мм рт.ст. (95% ДИ 3–4, доказательства высокого качества), 8 мм рт. ст. (95% ДИ 7–9, доказательства высокого качества)/3 мм рт. ст. (95% ДИ 3–4, доказательства высокого качества) и 11 мм рт.
ДИ от 6 до 15, доказательства низкого качества)/5 мм рт. ст. (95% ДИ от 3 до 7, доказательства низкого качества) соответственно.
Прямое сравнение доз не показало доказательств дозозависимости снижения артериального давления для любого из других тиазидов, для которых были доступны данные РКИ: бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид, метолазон или индапамид.
В семи исследованиях с исходным артериальным давлением 163/88 мм рт.ст. хлорталидон в дозах от 12,5 до 75 мг/сут снижал среднее артериальное давление по сравнению с плацебо на 12,0 мм рт.ст. (95% ДИ от 10 до 14, доказательства низкого качества)/4 мм рт. ст. (95% ДИ от 3 до 5, доказательства низкого качества).
В 10 исследованиях с исходным уровнем артериального давления 161/98 мм рт. ст. индапамид в дозах от 1,0 до 5,0 мг/сут снижал артериальное давление по сравнению с плацебо на 9 мм рт. ст. (95% ДИ от 7 до 10, доказательства низкого качества)/ 4 (95% ДИ от 3 до 5, доказательства низкого качества).
Мы оценили максимальный эффект снижения артериального давления различных тиазидов как аналогичный.
В целом тиазиды снижали среднее артериальное давление по сравнению с плацебо на 9мм рт. ст. (95% ДИ от 9 до 10, доказательства высокого качества)/4 мм рт. ст. (95% ДИ от 3 до 4, доказательства высокого качества).
Тиазиды как класс оказывают большее влияние на систолическое, чем на диастолическое артериальное давление, поэтому тиазиды снижают пульсовое давление на 4–6 мм рт. ст., что больше, чем 3 мм рт. блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторы ренина, а также 2 мм рт. ст., наблюдаемые при приеме неселективных бета-блокаторов. Это основано на неофициальном косвенном сравнении результатов, наблюдаемых в других Кокрейновских обзорах по ингибиторам АПФ, БРА и ингибиторам ренина, по сравнению с плацебо, в которых использовались критерии включения/исключения, аналогичные настоящему обзору.
Тиазиды снижают содержание калия, повышают уровень мочевой кислоты и повышают общий уровень холестерина и триглицеридов. Эти эффекты были дозозависимыми и были наименее выражены для гидрохлоротиазида.