Прием антигипертензивных препаратов в вечернее время не превосходит по эффективности утренний прием лекарств — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России
Прагматическое рандомизированное исследование с участием более чем 21 000 пациентов с повышенным АД, за которыми наблюдали более 5 лет, пришло к выводу, что защита от инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти не зависит от того, принимаются ли антигипертензивные препараты утром или вечером. Данные результаты были представлены на Конгрессе ESC 2022; они противоречат предыдущим выводам, которые предполагали пользу для сердечно-сосудистой системы от приема препаратов в вечернее время.
Артериальная гипертензия является ведущей глобальной причиной преждевременной смерти, на долю которой в 2015 году пришлось почти 10 миллионов смертей, из которых 4,9 миллиона были вызваны ишемической болезнью сердца, а 3,5 миллиона — инсультом. Ночное артериальное давление является лучшим предиктором сердечно-сосудистых исходов, чем дневное артериальное давление.
Ранее были получены доказательства того, что антигипертензивные препараты, принимаемые вечером, а не утром, в большей степени снижали ночное артериальное давление. Исследование Hygia2 ранее указывало на защитный эффект ночного дозирования на сердечно-сосудистые события, но это исследование вызвало критику.
TIME было большим проспективным рандомизированным исследованием, направленным на изучение того, улучшает ли вечерний прием антигипертензивных препаратов основные сердечно-сосудистые исходы по сравнению с утренним. После того, как участники зарегистрировались на веб-сайте TIME (http://www.timestudy.co.uk) и было подтверждено их соответствие критериям включения, их рандомизировали в соотношении 1:1 для приема антигипертензивной терапии утром или вечером. Составной первичной конечной точкой была госпитализация по поводу нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта или сосудистой смерти в группе пациентов, получавших лечение.
В общей сложности в исследовании приняли участие 21 104 пациента, из которых 10 503 были рандомизированы для вечернего приема лекарств, а 10 601 — для утреннего.
Средний возраст участников составил 65 лет, 58% мужчин. Средняя продолжительность наблюдения составила 5,2 года, но некоторые из пациентов участвовали в исследовании более 9 лет. События первичной конечной точки возникли у 362 (3,4%) участников в группе вечернего дозирования (0,69 событий на 100 пациенто-лет) и 390 (3,7%) в группе утреннего дозирования (0,72 события на 100 пациенто-лет), что дает нескорректированный коэффициент риска 0,95 (95% доверительный интервал 0,83–1,10; р=0,53). Результаты не отличались в предварительно определенных анализах подгрупп.
TIME было одним из крупнейших исследований сердечно-сосудистой системы, когда-либо проводившихся, и дает окончательный ответ на вопрос о том, следует ли принимать лекарства для снижения артериального давления утром или вечером. Результаты исследования ясно показали, что инфаркт миокарда, инсульт и сердечно-сосудистая смерть происходили в одинаковой степени независимо от времени приема гипотензивной терапии. Людям с повышенным артериальным давлением следует регулярно принимать антигипертензивные препараты в удобное для них время суток и сводить к минимуму любые нежелательные эффекты.
Лечение артериальной гипертензии
Главная цель лечения пациентов с артериальной гипертензией — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Нечесова Татьяна Александровна, ведущий научный сотрудник лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук
Человек должен знать, как помочь
себе самому в болезни, имея в виду,
что здоровье есть высочайшее
его богатство.
Гиппократ
В наши дни все публикации, в которых освещаются вопросы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), начинаются, как правило, с таких утверждений, как «Артериальная гипертензия — главный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности», «Гипертензия вследствие своей высокой распространяемости является общемировой проблемой здравоохранения».
В документах Всемирной Организации здравоохранения указано, что «высокое артериальное давление является одной из наиболее важных управляемых причин преждевременной смерти во всем мире».
Современная наука вооружила нас знаниями, которые дают возможность серьезно разобраться во многих сложных проблемах медицины. Во-первых, артериальная гипертензия (АГ) — это состояние широко распространенное в мире. В настоящее время на нашей планете более 1 млрд. человек имеют повышенное артериальное давление, а учитывая демографические тенденции к увеличению числа лиц старше 65 лет, численность «гипертоников» будет увеличиваться. Доказано в процессе многолетних наблюдений, что у лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3-4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще — острое нарушение мозгового кровообращения. В Седьмом докладе Объединенного Национального Комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ указывается, что начиная с уровня АД 115/75 мм рт.
Что же надо знать, уметь и главное делать, чтобы чувствовать себя хорошо?
1. Знать что такое АГ и как ее контролировать.
|
Категории |
Систолическое АД, мм рт.ст. |
Диастолическое АД, мм рт.ст. |
|
Нормальное |
< 130 |
< 85 |
|
Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
|
Гипертензия I степень II степень III степень
|
140-159 160-179 180 и выше |
90-99 100-109 110 и выше |
|
Изолированная систолическая гипертензия |
> 160 |
< 90 |
Однако кроме степени артериальной гипертензии врач в диагнозе указывает степень риска развития сердечно — сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта и др.
). Выделяют четыре степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений: низкий, средний, высокий и очень высокий. Низкий риск означает, что в ближайшие 10 лет вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%, а при очень высоком более 30%. Иными словами из 100 больных АГ с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений не более 15 человек в течение 10 лет попадут в больницу с указанными осложнениями, а среди людей с очень высоким риском — более трети пациентов перенесут сердечно-сосудистые катастрофы. Для того, чтобы правильно определить риск течения артериальной гипертензии, надо пройти обследование, которое помогает уточнить нарушения углеводного и жирового обмена, степень поражения органов-мишеней (сосуды, сердце, почки, головной мозг).
Немедикаментозные методы лечения (или точнее говоря, модификация образа жизни) показаны всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от ее степени и принимаемых лекарств.
Здоровый образ жизни позволяет снизить уровень артериального давления и сократить количество медикаментов. Но очень часто соблюдение оздоровительных рекомендаций требует от пациента пересмотреть и преодолеть привычный распорядок дня, проявить силу воли.
Во-первых, необходимо заставить себя отказаться от вредных привычек и малоподвижного образа жизни.
Рациональное питание — это сбалансированное, регулярное (не реже 4 раз в день) питание с ограничением потребления соли. Соль вредна не только гипертоникам, но и пациентам, имеющим другие сердечно-сосудистые заболевания. Исследования ученых показали, что если ограничить употребление соли, риск инфаркта миокарда и других сердечных катастроф может снизиться на 25 %. Не более 5 грамм поваренной соли (чайная ложка без верха) — вот суточная доза гипертоника. При этом надо помнить, что в колбасе соли в 10 раз больше, чем в натуральном мясе. Очень полезно увеличить употребление продуктов, содержащих калий и магний (морская капуста, изюм, свекла, абрикосы, кабачки, тыква, гречка).
Прежде чем заняться, физическими тренировками надо проконсультироваться у врача, а еще лучше начинать заниматься с методистом по лечебной физкультуре.
Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии врачи сегодня называют модификацией образа жизни, потому, что только изменение образа жизни, а не кратковременные диетические мероприятия и эпизодические физические нагрузки реально помогут снизить артериальное давление. И еще один момент, о котором мы забываем. Дорогие родители и учителя, мероприятиям по здоровому образу жизни необходимо обучать уже в детском и подростковом возрасте, когда закладываются основы поведения и образа жизни человека. Ведь не секрет, что наследственный фактор имеет большое значение в развитии АГ, а у детей повышение АД может начаться на 10-12 лет раньше, чем у их родителей, если не принять мер по здоровому образу жизни.
До какого уровня надо снижать артериальное давление?
После больших клинических исследований, в которых наблюдались и получали препараты несколько десятков тысяч пациентов, учеными были определены целевые уровни артериального давления, к которым следует стремиться при лечении артериальной гипертензии.
Целевой уровень артериального давления — это такие цифры АД, при которых риск развития осложнений, в том числе смертельных, будет минимальным. Целевой уровень АД во многом зависит от сопутствующих заболеваний. Для больных артериальной гипертензией целевой уровень АД должен быть ниже 140/90 мм рт.ст. Если АГ сочетается с сахарным диабетом, целевой уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт.ст. Конечно, для большинства больных АГ для достижения таких уровней АД необходимо постоянно принимать гипотензивные препараты.
Итак, мы подошли к медикаментозному лечению пациентов с артериальной гипертензий. В настоящее время на фармацевтическом рынке нашей республики представлены препараты всех пяти групп лекарственных средств, которые Европейское общество по кардиологии и Европейская Лига по артериальной гипертензии рекомендуют для лечения пациентов с артериальной гипертензией. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, антагонисты кальциевых каналов, блокаторы бета-рецепторов, антагонисты к рецепторам ангиотензина II.
Следует отметить, что эффективный контроль уровня АД редко возможен только с помощью одного лекарственного препарата. Большинство пациентов для адекватного контроля АД должны получать 2-3 лекарственных средства. Для удобства лечения сейчас предлагается много фиксированных комбинаций препаратов, в которых содержится два лекарства с разными механизмами действия. Оптимальными препаратами или комбинациями препаратов являются такие, которые действуют плавно в течение суток, обладают защитным действием в отношении органов-мишеней, не ухудшают углеводный и липидный профиль, а также не снижают работоспособность и качество жизни пациентов. Где же взять такую таблетку? Они есть в наших аптеках, и причем в широком экономическом диапазоне. Белорусская фармацевтическая промышленность активно включилась в производство отечественных антигипертензивных препаратов, что позволило снизить их стоимость. Только необходимо помнить, что у каждого больного с АГ — своя таблетка и правильно назначить ее может только врач.
Поэтому так важно диспансерное наблюдение за пациентом. В период подбора дозы гипотензивного препарата рекомендуется как минимум ежемесячные визиты к врачу. Очень хорошо, если пациент ведет дневник самоконтроля АД, измеряя его дважды утром и дважды вечером. Средние результаты этих измерений необходимо записать в дневник, а на визите показать врачу. Когда же целевой уровень АД достигнут, врача можно посещать не чаще одного раза в квартал/полугодие. Обязательно один раз в год следует провести контрольное обследование органов-мишеней, потому что современные лекарственные средства позволяют не только снизить АД, но и уменьшить толщину стенок левого желудочка сердца, повысить эластичность сосудов, предотвратить развитие почечной и сердечной недостаточности.
И помните, при подборе лекарства вы с врачом союзники, а не противники. Эффективность лечения во многом зависит от самого пациента, его приверженности к назначенному лечению, так как оно должно быть длительным, часто в течение всей жизни.
Лекарства, используемые для лечения высокого кровяного давления
Многим людям с высоким кровяным давлением требуется два или более препарата для снижения артериального давления, чтобы достичь целевого уровня ниже 140/90 мм рт.ст. Поскольку гипертония является хроническим заболеванием, вам, скорее всего, придется принимать лекарства на неопределенный срок.
Существует 10 классов лекарств от артериального давления: диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, центральные альфа-агонисты, вазодилататоры прямого действия, адренергические антагонисты периферического действия и прямые ингибиторы ренина. Каждый класс снижает кровяное давление по-разному.
Первая линия лечения гипертонии обычно включает тиазидные диуретики, такие как хлорталидон. Затем, в зависимости от того, насколько хорошо вы реагируете на диуретик и есть ли у вас какие-либо другие заболевания, такие как диабет, болезни сердца или болезни почек, ваш врач может добавить ингибитор АПФ, БРА, бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов.
Реже для снижения артериального давления могут быть добавлены альфа-блокаторы, центральные альфа-агонисты, прямые сосудорасширяющие средства, периферические адренергические антагонисты или прямые ингибиторы ренина.
1. Диуретики
Часто называемые жидкостными или мочегонными таблетками, диуретики помогают снизить кровяное давление за счет увеличения выведения натрия и жидкости из крови в мочу почками. Диуретики также снижают кровяное давление, способствуя расширению мелких кровеносных сосудов. Существует три типа диуретиков, каждый из которых действует на разные участки почек.
• Тиазидные диуретики. Это наиболее часто используемые диуретики. На самом деле, почти все, у кого гипертония, должны принимать тиазидные диуретики в качестве первой линии лечения. Эти препараты недороги, часто их нужно принимать только один раз в день, и они по крайней мере так же эффективны, если не более эффективны, чем другие классы лекарств от артериального давления в снижении артериального давления и снижении риска инсульта и сердечного приступа.
Гидрохлоротиазид (микрозид) и хлорталидон — два часто назначаемых тиазидных диуретика.
Польза хлорталидона была продемонстрирована в исследовании «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT), в котором приняли участие около 33 000 человек с гипертонией, у которых был хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, диабет 2 типа или курение). Участники были случайным образом распределены для получения тиазидного диуретика хлорталидона или одного из двух других препаратов — ингибитора АПФ лизиноприла (Принивил, Зестрил) или блокатора кальциевых каналов амлодипина (Норваск).
В исследовании ALLHAT хлорталидон превосходил ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов в профилактике некоторых видов сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, у людей, принимавших хлорталидон, был более низкий риск сердечной недостаточности, чем у тех, кто принимал блокатор кальциевых каналов, а также более низкий риск инсульта, сердечной недостаточности и стенокардии (боль в груди), чем у людей, получавших ингибитор АПФ.
Тиазидные диуретики не являются лучшими препаратами первого выбора для всех, особенно для людей с определенными заболеваниями. Бета-блокатор может быть предпочтительным вариантом для людей с ишемической болезнью сердца, а ингибитор АПФ может быть первым выбором для людей с заболеванием почек. Тем не менее, если у вас гипертония и вы не принимаете тиазидные диуретики, вам следует спросить своего врача, почему.
• Петлевые диуретики. Эти диуретики, такие как фуросемид (лазикс), лучше удаляют избыток жидкости и чаще всего используются у людей с сердечной недостаточностью или заболеваниями почек.
• Калийсберегающие диуретики. Эти препараты используются вместе с тиазидными диуретиками для противодействия потере калия. Некоторыми примерами являются триамтерен (Dyrenium), спиронолактон (Aldactone) и эплеренон (Inspra).
Диуретики хорошо переносятся, особенно в более низких дозах, но иногда могут возникать побочные эффекты — головокружение, дурнота, головная боль, нечеткость зрения, потеря аппетита, расстройство желудка, диарея и запор.
Тиазидные и петлевые диуретики могут вызывать потерю калия из крови, что может привести к нарушению сердечного ритма. Если это произойдет, ваш врач может порекомендовать употреблять продукты, богатые калием, добавки с калием или назначить калийсберегающие диуретики.
2. Ингибиторы АПФ
Эти препараты снижают кровяное давление за счет снижения выработки ангиотензина II, мощного сужающего кровеносные сосуды вещества. Их часто назначают людям с гипертонией, у которых также есть повреждения почек, сердечная недостаточность или диабет. Обычно назначаемые ингибиторы АПФ включают беназеприл (лотензин), каптоприл (капотен), эналаприл (вазотек), лизиноприл (принивил, зестрил) и рамиприл (алтаце).
Сухой кашель возникает примерно у 10 процентов людей, принимающих ингибиторы АПФ, особенно у женщин. Если вы испытываете этот побочный эффект и считаете его невыносимым, сообщите об этом своему врачу. Он или она может перевести вас на блокатор рецепторов ангиотензина II. Другие возможные побочные эффекты ингибиторов АПФ включают головокружение, предобморочное состояние, утомляемость, тошноту, нечеткость зрения или повышение концентрации калия в крови.
3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
Эти препараты, такие как ирбесартан (Авапро), лозартан (Козаар) и валсартан (Диован), снижают активность ангиотензина II, гормона, сужает мелкие кровеносные сосуды и стимулирует надпочечники к выработке натрийзадерживающего гормона альдостерона. БРА могут также остановить разрастание гладкомышечных клеток в стенках кровеносных сосудов. Кроме того, БРА замедляют прогрессирование заболевания почек у людей с диабетом (и, возможно, у людей без диабета). Потенциальные побочные эффекты включают головокружение, дурноту, помутнение зрения или повышение концентрации калия в крови.
4. Блокаторы кальциевых каналов
Этот класс препаратов снижает кровяное давление за счет расширения артерий и, в зависимости от типа блокатора кальциевых каналов, за счет снижения частоты сердечных сокращений. Как и бета-блокаторы, они помогают облегчить симптомы стенокардии (боль в груди). Обычно используемые блокаторы кальциевых каналов включают верапамил (Калан и другие марки), нифедипин (Адалат и другие марки), дилтиазем (Кардизем и другие марки) и амлодипин (Норваск).
Потенциальные побочные эффекты включают головную боль, головокружение, покраснение лица и запор. Однако эти побочные эффекты, как правило, исчезают при продолжительном использовании.
5. Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы — один из более старых классов препаратов, используемых для снижения артериального давления, и они включают атенолол (тенормин), метопролол (лопрессор, топрол XL) и пропранолол (индерал LA, иннопран XL) . Их обычно назначают в качестве «дополнительной» терапии, когда людям требуется более одного препарата для контроля артериального давления.
Бета-блокаторы блокируют действие гормона адреналина и снижают артериальное давление за счет замедления частоты сердечных сокращений. Эти лекарства обладают дополнительным преимуществом: они снижают потребность сердца в кислороде, что помогает контролировать стенокардию (боль в груди). Таким образом, гипертоники со стенокардией или перенесенным сердечным приступом часто получают бета-блокаторы для лечения как высокого кровяного давления, так и проблем с сердцем.
6. Альфа-адреноблокаторы
Эти препараты, включающие доксазозин (Кардура), празозин (Минипресс) и теразозин (Хитрин), снижают уровень артериального давления, блокируя нервные импульсы, вызывающие сужение мелких артерий. В результате мелкие артерии расширяются, облегчая кровоток и снижая артериальное давление.
Альфа-адреноблокаторы используются только у людей с трудно контролируемым артериальным давлением. Они не рекомендуются в качестве терапии первого выбора при гипертонии, потому что они могут увеличить риск некоторых сердечных заболеваний.
7. Центральные альфа-агонисты
Подобно альфа-блокаторам, эти препараты снижают кровяное давление, блокируя нервные импульсы, которые сужают мелкие артерии, расслабляя периферические артерии по всему телу (включая артерии, ведущие к рукам и ногам). Клонидин (Катапрес), гуанабенз, гуанфацин (Тенекс) и метилдопа являются примерами центральных альфа-агонистов. Общие побочные эффекты этих препаратов включают сонливость, усталость, проблемы со сном, депрессию, сухость во рту, запор, головокружение и эректильную дисфункцию.
Прием этих препаратов не следует прекращать резко, так как это может привести к рецидиву артериальной гипертензии и стенокардии (боль в груди). Центральные альфа-агонисты обычно используются только тогда, когда другие лекарства не могут адекватно контролировать артериальное давление.
8. Прямые сосудорасширяющие средства
Эти препараты действуют непосредственно на стенки кровеносных сосудов, расслабляя мышцы и облегчая кровоток. Прямые сосудорасширяющие средства, такие как миноксидил, используются только у лиц с гипертензией, которую чрезвычайно трудно контролировать. Гидралазин обычно используется у пациентов с сердечной недостаточностью. Для предотвращения задержки жидкости и учащенного сердцебиения их необходимо применять в сочетании с диуретиками и бета-адреноблокаторами. Вазодилататоры также могут вызывать головную боль и боль в суставах.
9. Адренергические антагонисты периферического действия
Эти препараты снижают сопротивление кровотоку в мелких артериях путем ингибирования высвобождения адреналина и норадреналина.
Резерпин (Серпалан) — единственный доступный препарат этого класса. Потенциальные побочные эффекты включают головокружение, дурноту, диарею, изжогу и заложенность носа. Резерпин обычно используется у людей с тяжелой гипертензией и часто назначается в сочетании с диуретиком и бета-блокатором (или другим лекарством, замедляющим частоту сердечных сокращений).
10. Прямые ингибиторы ренина
Алискирен (Тектурна) является первым одобренным препаратом этого класса. (Также доступна комбинация алискирена и амлодипина под названием Текамло.) Он снижает кровяное давление, блокируя активность ренина, фермента, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин I. Когда ангиотензин I превращается в ангиотензин II, артерии сужаются и артериальное давление повышается.
Исследования показывают, что Tekturna вызывает умеренное снижение артериального давления, но нет никаких доказательств того, что он снижает риск сердечного приступа, инсульта или заболевания почек, как это делают диуретики, ингибиторы АПФ и БРА.
Таким образом, Тектурна не считается терапией первой линии.
Комбинированная терапия
Большинству людей с артериальной гипертензией для контроля артериального давления требуется два или более лекарств от артериального давления. Комбинируя препараты из разных классов, вы, вероятно, сможете снизить артериальное давление больше, чем если бы вы использовали один препарат.
Исследования показали, что сочетание двух разных препаратов работает лучше, чем удвоение дозы одного препарата. Это потому, что действия двух лекарств могут дополнять друг друга. Например, диуретики снижают артериальное давление за счет увеличения выведения натрия и воды почками. У некоторых людей этот эффект стимулирует гормоны, чтобы компенсировать падение объема крови. Добавление ингибитора АПФ блокирует действие этих гормонов и улучшает контроль артериального давления.
Комбинированная терапия включает прием либо отдельной дозы каждого лекарства, либо одной таблетки, содержащей два или более разных лекарства (комбинированный препарат с фиксированной дозой).
Большинство комбинированных препаратов с фиксированными дозами содержат тиазидный диуретик и ингибитор АПФ, БРА или бета-блокатор. Некоторыми примерами являются Capozide (гидрохлоротиазид плюс каптоприл), Diovan HCT (гидрохлоротиазид плюс валсартан), Inderide (гидрохлоротиазид плюс пропранолол) и Lotensin HCT (гидрохлоротиазид плюс беназеприл).
Комбинированные препараты с фиксированными дозами более удобны (каждый день нужно принимать меньше таблеток). Кроме того, риск побочных эффектов может быть снижен, поскольку комбинация с фиксированными дозами обычно содержит меньшие дозы каждого лекарства, чем когда препараты принимаются по отдельности.
Однако комбинированные препараты с фиксированными дозами могут быть более дорогими, чем прием непатентованных версий каждого препарата по отдельности. Кроме того, комбинации с фиксированными дозами снижают гибкость дозирования — дозировку каждого лекарства в комбинации нельзя регулировать отдельно. Таким образом, комбинированные препараты с фиксированными дозами наиболее подходят для людей, которые обнаружили, что комбинация двух препаратов эффективно контролирует их артериальное давление при раздельном приеме в тех же дозировках, что и в комбинированных таблетках.
Примечания. Эта статья была первоначально опубликована 1 июня 2016 г. и последний раз обновлялась 31 августа 2016 г. — Новости
Низкое диастолическое кровяное давление является фактором риска развития сердечной недостаточности у пожилых людей. Кардиолог UAB Джейсон Гишар объясняет, почему это может быть, причины низкого диастолического давления и как с этим бороться.
Написано: Мэтт ВиндзорКонтактное лицо для СМИ: Адам Поуп
Артериальное давление состоит из двух цифр. Систолическое давление, сила, действующая на кровеносные сосуды при сокращении сердца, является верхним числом. Диастолическое давление, сила, действующая, когда сердце находится в состоянии покоя, находится на дне — во многих отношениях. Систолическое давление привлекает львиную долю внимания со стороны врачей и пациентов, говорит кардиолог UAB Джейсон Гишар, доктор медицинских наук.
«Врачи — занятые люди, и, нравится им это или нет, они часто сосредотачиваются на одной цифре, — сказал Гишар.
«Систолическое кровяное давление находится в центре внимания, а диастолическое давление почти полностью игнорируется». Это ошибка, утверждает он. «Большинство ваших артерий питают ваши органы во время систолы. Но ваши коронарные артерии другие; они окружают аортальный клапан, поэтому они получают кровь только тогда, когда аортальный клапан закрывается — и это происходит во время диастолы».
В последнее время диастолическому давлению уделяется все больше внимания, отчасти благодаря влиятельной статье по гипертонии, написанной в 2011 году Гишаром и Али Ахмедом, докторами медицины, в то время профессором медицины в Отделении геронтологии, гериатрии и паллиативной помощи UAB. в настоящее время заместитель начальника отдела здравоохранения и старения в Медицинском центре по делам ветеранов в Вашингтоне, округ Колумбия (Ахмед остается внештатным преподавателем в UAB). .
В этой статье был введен новый термин «изолированная диастолическая гипотензия», который относится к низкому диастолическому артериальному давлению (менее 60 мм рт.
ст.) и нормальному систолическому давлению (выше 100 мм рт. ст.). Исследователи обнаружили, что пожилые люди, которые соответствуют этим условиям, подвергаются повышенному риску развития сердечной недостаточности.
«Высокое кровяное давление — это проблема, но и низкое кровяное давление тоже проблема», — сказал Гишар. Это осознание помогло принять в 2014 году решение членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8), смягчить рекомендации по целевому артериальному давлению для людей старше 60 лет. [Прочитайте взгляд Гишара на «идеальное артериальное давление» и новые рекомендации в этом сообщении в блоге.]
«Много лет назад и до недавнего времени врачи лечили кровяное давление так агрессивно, что многие пациенты не могли даже встать, не чувствуя головокружения, — сказал Гишар. «Мы хотим, чтобы пациенты знали, что вам не нужно сводить эти цифры к нулю, до такой степени, что вы не сможете играть со своими внуками, или играть в гольф, или просто прогуляться по кварталу, потому что ваши давление такое низкое.
Я думаю, что важно повышать осведомленность в этой области, особенно для пожилых людей».
Джейсон Гишар Ахмед и Гишар продолжают более подробно изучать механизмы, лежащие в основе низкого диастолического давления. По словам Гишара, ожидается несколько новых документов. Тем временем он сел с The Mix, чтобы объяснить опасности, связанные с низким кровяным давлением.
Большинство людей пытаются снизить кровяное давление. Что бы вы определили как «слишком низкое» и почему это проблема?
Диастолическое артериальное давление где-то между 90 и 60 мм рт. ст. хорошо для пожилых людей. Как только вы начинаете опускаться ниже 60, это заставляет людей чувствовать себя некомфортно. Многие пожилые люди с низким диастолическим давлением устают или испытывают головокружение и часто падают. Очевидно, что все это не является хорошей новостью для пожилых людей, у которых потенциально могут быть ломкие кости и другие проблемы.
Ваши коронарные артерии питаются во время диастолической фазы.
Если у вас низкое диастолическое давление, это означает, что у вас низкое давление в коронарной артерии, а это означает, что вашему сердцу будет не хватать крови и кислорода. Это то, что мы называем ишемией, и такого рода хроническая ишемия низкого уровня может со временем ослабить сердце и потенциально привести к сердечной недостаточности.
Что может вызвать у человека низкое диастолическое артериальное давление?
Лекарства — это большое дело. Есть некоторые лекарства, которые снижают диастолическое кровяное давление больше, чем систолическое, в частности, класс лекарств, называемых альфа-блокаторами или антигипертензивными средствами центрального действия.
Другая причина — возраст. Когда вы становитесь старше, ваши сосуды становятся немного более жесткими, и это приводит к повышению систолического давления и снижению диастолического давления.
Трудно обратить вспять процесс старения; но один из возможных способов лечения — найти способы позволить вашим сосудам сохранить свою эластичность — или, если они ее потеряли, возможно, способы вернуть ее обратно.
Наилучшим современным лечением является снижение потребления соли с пищей, которая, как было показано, очень тесно связана с эластичностью ваших сосудов. Чем больше соли вы едите, тем менее эластичными будут ваши сосуды. Потребление соли у большинства людей слишком велико. Потребление соли является широко обсуждаемой темой в медицине, но большинство считает, что потребление пищевой соли более 4 граммов в день слишком много, а менее 1,5 граммов в день слишком мало. Это зависит от возраста человека и основных медицинских проблем, но этот диапазон является хорошим практическим правилом. Есть некоторые данные о том, что идеальное потребление соли для здоровых людей составляет около 3,6 грамма в день, но опять же это вызывает большие споры.
Группа гипертоников UAB, возглавляемая доктором Сюзанной Опарил и доктором Дэвидом Калхауном, подробно изложила большую часть фундаментальной науки, показывающей влияние соли на молекулярном уровне на кровеносные сосуды. Внутри кровеносные сосуды выстланы тонким монослоем эндотелиальных клеток.
В экспериментальных условиях добавление соли к этим клеткам почти сразу вызывает изменения. Они становятся менее реактивными — это означает, что они напрягаются — и теряют свою эластичность, что вы и видите клинически.
Кроме того, вскоре после приема соли во время еды происходит уплотнение сосудов, что очень интересно.
Помимо смены лекарств, что люди могут сделать, чтобы поднять диастолическое давление, если оно слишком низкое?
Изменения в образе жизни, такие как диета и физические упражнения, могут иметь немедленный эффект. Ваше внутреннее состояние меняется гораздо быстрее, чем показывает зеркало. Внутри вы становитесь намного здоровее, если лучше питаетесь, занимаетесь спортом, контролируете свой вес и не курите.
Все думают: «Мне придется заниматься этим полгода или год, прежде чем я увижу какие-либо изменения». Это не правда. Тело очень динамичное. Уже через несколько недель вы сможете увидеть преимущества изменения образа жизни. На самом деле, с диетическими изменениями в потреблении соли вы можете увидеть разницу через день или два.
Если у кого-то действительно низкое диастолическое давление, на что ему и его врачам следует обратить внимание?
Если они не принимают лекарства, которые мы могли бы скорректировать, важным моментом является тщательное наблюдение; может быть, чаще наблюдать пациента в клинике и внимательно следить за ним на предмет сердечно-сосудистых заболеваний или симптомов сердечной недостаточности.
Ваше оригинальное исследование по гипертонии привлекло много внимания. Над чем вы работаете сейчас?
Мы завершаем работу над некоторыми документами, в которых рассматриваются два серьезных критических замечания по поводу этого исследования. Первая критика заключалась в том, что мы строго, как следует из названия, рассматривали изолированную диастолическую гипотензию. В то время нас действительно не заботило, что делает систолическое давление; но высокое систолическое давление, среди прочего, является риском сердечной недостаточности. Когда мы посмотрели на пациентов в нашем исследовании, их систолическое кровяное давление было относительно нормальным, и мы сделали поправку на пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе.
Таким образом, мы фактически вернулись и переделали анализ, полностью исключив людей с гипертонией. И результаты по-прежнему оставались верными. На самом деле, ассоциация была еще сильнее.
Другая критика касалась так называемого пульсового давления. Это разница между вашим систолическим и диастолическим артериальным давлением. Многочисленные исследования показали, что повышенное пульсовое давление также является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые коллеги-исследователи сказали: «На самом деле все, на что вы смотрите, — это просто более широкое пульсовое давление. Это не обязательно ново — это уже показывали раньше».
Итак, мы рассмотрели разницу пульсового давления у всех этих пациентов и разбили их по разнице пульсового давления. И даже когда мы сделали поправку на пульсовое давление, вывод о низком диастолическом давлении оставался верным.
На самом деле мы рассматривали три разные группы пульсового давления — нормальное, широкое и очень широкое.
И это было верно во всем. Низкое диастолическое кровяное давление увеличивает риск сердечной недостаточности.
Вас также интересует диастолическая сердечная недостаточность. Что это такое?
Существует два различных типа сердечной недостаточности: один с нарушением насосной функции сердца, известный как систолическая сердечная недостаточность, и другой, с нарушением функции релаксации, известный как диастолическая сердечная недостаточность. У нас есть много лекарств и опыт лечения систолической сердечной недостаточности, которую также называют «сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса» — от бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и БРА до антагонистов минералокортикоидных рецепторов и статинов.
Диастолическая сердечная недостаточность, или «сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса», на сегодняшний день не имеет одобренных фармакологических методов лечения. Честно говоря, на это широко не обращали внимания до тех пор, пока 10-15 лет назад врачи не поняли, что у этих бедных пациентов были ужасные симптомы сердечной недостаточности, но не было классических объективных показателей сердечной недостаточности.
В большинстве случаев вы даже не можете отличить человека с систолической и диастолической сердечной недостаточностью на основании их симптомов. Однако внутри их сердце бьется нормально; проблема в том, что их сердце жесткое — оно не расслабляется так, как должно. Эта жесткость приводит к тому, что жидкость забрасывается в легкие и конечности и вызывает множество симптомов, характерных для систолической сердечной недостаточности, но насосная функция сердца остается нормальной.
Теперь, когда известно о диастолической сердечной недостаточности, мы понимаем, что это очень распространенная проблема. Похоже, что людей с диастолической сердечной недостаточностью столько же, сколько с систолической сердечной недостаточностью. На самом деле людей с диастолической сердечной недостаточностью может быть даже больше.
В настоящее время это стало хорошо изученной формой сердечной недостаточности. Все требуют получить лекарство, чтобы помочь этим пациентам, потому что оно очень распространено, и во многих случаях у них такая же заболеваемость и смертность, как у людей с систолической сердечной недостаточностью.