Лечение при панкреатите и питание: что можно и нельзя есть, список продуктов и блюд, как питаться

какие препараты и средства применяют при лечении панкреатита?

Панкреатит требует комплексного и длительного лечения. Первое, что нужно строго соблюдать после его выявления, — особая диета, главная цель которой состоит в облегчении работы поджелудочной железы. Но, без сомнения, одной диеты недостаточно — необходима также и медикаментозная терапия, которая различается в зависимости от формы протекания болезни.

По своей сути панкреатит является не чем иным, как воспалением поджелудочной железы, при этом выделяется две основных его формы.

Острый панкреатит чаще всего обусловлен развитием ферментативного аутолиза, или самоперевариванием органа. Возникает он из-за повреждения ацинозных клеток, то есть тех, которые отвечают в организме за производство пищеварительных ферментов, а также из-за повышенного отделения панкреатического сока совместно с задержкой его оттока. В результате ферменты активируются в самой поджелудочной железе, следствием чего и является острый панкреатит. Повреждение ацинозных клеток может быть спровоцировано самыми разными причинами: травмами живота, операциями на органах ЖКТ, интоксикациями, аллергическими реакциями, эндокринными нарушениями, включая беременность. Но чаще всего острый панкреатит вызывают грубые погрешности в питании, например жирная пища в избыточном количестве, и злоупотребление алкоголем.

Спутник острого панкреатита — это всегда режущая и длительная опоясывающая боль в верхнем сегменте живота. Иногда боль отдает в область сердца или за грудину.

Выделяют также первичный хронический панкреатит , при котором воспаление развивается непосредственно в самой поджелудочной железе, и вторичный , являющийся следствием иного заболевания органов пищеварения — гастрита, холецистита, язвенной болезни и пр. Острый панкреатит без надлежащего лечения и длительного профилактического режима вполне способен перейти в хронический.

Хронический панкреатит характеризуется наличием двух сменяющих друг друга стадий: стадии ремиссии, в которой качество жизни больного несколько улучшается, и стадии обострения, всегда сопровождаемой сильными болями и нуждающейся в немедленном медицинском вмешательстве.

Но какая бы форма панкреатита ни была диагностирована у пациента, в любом случае возникает серьезная опасность для его здоровья. Поскольку пораженная поджелудочная железа перестает справляться с возложенной на нее задачей — перевариванием пищи — в том объеме, в котором она должна это делать. Экзокринная недостаточность органа, возникающая как следствие панкреатита, приводит к недополучению организмом необходимых веществ из пищи, в результате чего могут возникнуть анемия, резкое снижение веса, авитаминоз.

Обезболивающие средства

В обязательном порядке применяются для облегчения состояния больного при остром панкреатите или при обострении его хронической формы. В некоторых случаях боль может быть длительной, сохраняясь в течение суток, и чрезвычайно сильной — вплоть до потери сознания. Для снятия боли обезболивающие препараты можно вводить внутривенно, что значительно повышает скорость их воздействия. При сильной боли врач может назначить блокады, купирующие болевые ощущения.

Спазмолитические средства

Спазмолитики также назначаются для устранения боли. Под их воздействием расширяются сосуды поджелудочной железы, снимаются спазмы гладкой мускулатуры желчных протоков и сфинктера Одди, из-за которого происходит нарушение оттока поджелудочного сока и желчи в двенадцатиперстную кишку.

Важно!
Спазмолитики без рекомендации лечащего врача не следует принимать более двух дней, поскольку они могут иметь весьма неприятные побочные эффекты .

Противовоспалительные препараты

Воспалительный процесс при панкреатите не только поражает саму поджелудочную железу, но и нередко проникает в соседние с ней органы. Для того чтобы уменьшить распространение этого процесса, назначают противовоспалительные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Их прием способен снизить риски возникновения серьезных осложнений, таких как сепсис, перитонит, абсцесс и панкреонекроз.

Ферментные препараты

Врач может назначить ферментотерапию для компенсации выработки ферментов пораженным органом только при хроническом панкреатите вне обострения. Ферментосодержащие препараты входят в одну из двух групп:

на основе панкреатина — ферментосодержащего экстракта поджелудочной железы, активные вещества которого облегчают переваривание пищи, устраняют тошноту, улучшают самочувствие больного;
на основе желчных кислот , эффективных для переваривания жиров и усиления перистальтики. Однако прием препаратов на основе желчи часто нежелателен, поскольку желчные кислоты провоцируют чрезмерно активное выделение поджелудочного сока.

Антациды

Антацидные препараты нередко назначаются совместно с ферментосодержащими лекарствами для усиления активности последних. Антациды также принимают для уменьшения кислотности желудочного сока, поскольку слишком большая концентрация соляной кислоты, содержащейся в нем, способна спровоцировать повышенную активность поджелудочной железы.

Препараты, которые способны полностью растворяться в крови человека, считаются всасывающимися антацидами. Они быстро снижают кислотность, но отличаются при этом кратковременностью воздействия и целым набором побочных действий. Невсасывающиеся антациды, в свою очередь, подразделяются на две группы:

алюминиевые соли фосфорной кислоты;
алюминиево-магниевые препараты (иногда в них могут быть добавлены дополнительные компоненты).

Самым высоким лечебным эффектом обладают лекарства, имеющие в своем составе катион алюминия, поскольку его наличие дает лучшую комбинацию свойств препарата: адсорбирующее, обволакивающее, нейтрализующее и цитопротекторное действие. Однако препараты на основе гидроксида алюминия могут провоцировать запоры и действуют относительно медленно.

Алюминиево-магниевые средства являются оптимальными с точки зрения скорости лечебного действия и отсутствия побочных эффектов. Сочетание гидроксидов магния и алюминия имеет высокую антацидную емкость.

Тем не менее современная гастроэнтерология постепенно отходит от использования антацидов, поскольку всасывающиеся антациды часто вызывают кислотный рикошет — повышение кислотопродукции желудка после окончания действия препарата. Вместо антацидов все чаще назначаются ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол. Они надежно действуют продолжительное время, хотя эффект от них не наступает так же быстро, как при приеме антацидов. Ингибиторы протонной помпы уменьшают производство соляной кислоты, блокируя в клетках слизистой желудка особый фермент — Н ⁺/К ⁺-АТФазу, или протонную помпу, — главное звено в секреции кислоты.

Антисекреторные препараты

Чтобы уменьшить производство пищеварительных ферментов больным органом и остановить развитие некроза, возникающего из-за процесса самопереваривания, в терапии используют специальные антисекреторные препараты. Они необходимы для уменьшения болевых ощущений на ранних стадиях острого панкреатита.

h3-блокаторы гистаминовых рецепторов способны подавлять синтез соляной кислоты в желудке, блокируя особые гистаминовые h3-рецепторы. Иногда h3-антигистаминные средства назначают в рамках ферментной терапии, чтобы защитить панкреатический ферментный препарат от воздействия желудочных ферментов.

Электролитные растворы

При панкреатите нередко возникает интоксикация, вызывающая тошноту, рвоту и диарею, из-за чего у больного может начаться обезвоживание, уменьшается объем крови, а уровень электролитов в ней падает.

При лечении острого панкреатита в обязательном порядке вводятся электролитные растворы, действие которых направлено на восстановление водно-солевого баланса, профилактику возникновения тромбов. Растворы вводятся с помощью капельницы внутривенно. В результате снижается вязкость крови и отечность пораженной железы, а также активизируется микроциркуляция крови в органе. Помимо этого, введение таких растворов способно оказать противошоковое воздействие и нормализовать артериальное давление.

Препараты для устранения сопутствующей симптоматики панкреатита

Иногда для устранения сопутствующих симптомов больному при панкреатите назначают дополнительные препараты. Например, больные с тяжелой формой стеатореи получают витамины группы В и жирорастворимые витамины групп А, D, E, K. Также витамины назначаются при ферментной недостаточности, чтобы восполнить дефицит, возникающий из-за плохого усваивания их из пищи.

Седативные средства применяют в случае повышенной тревожности или возбудимости больного, вызванных постоянными болевыми приступами. Кроме того, применение седативных препаратов усиливает воздействие обезболивающих.

Тошнота и рвота — одни из самых неприятных симптомов панкреатита, способных принести больному немало страданий. Поэтому врачи очень часто назначают таким пациентам противорвотные препараты. При этом большинство лекарств, принимаемых перорально, в этом случае неэффективны — их заменяют инъекциями.

Чтобы снизить риск обезвоживания, могут быть назначены препараты против диареи, препятствующие выводу из организма воды и содержащихся в ней веществ. Применение противодиарейных препаратов предупреждает сбои в водно-электролитном балансе, развитие авитаминоза, анемии и недостатка белка.

Ферментная терапия хронического панкреатита

Одна из главнейших функций поджелудочной железы — это выработка особого панкреатического сока, в состав которого входят ферменты для переваривания пищи. За день здоровая железа вырабатывает около двух литров этого сока. При нормальном процессе пищеварения сок своевременно выводится в просвет двенадцатиперстной кишки. Но при панкреатите пораженная железа не может синтезировать ферменты в нужном объеме, из-за чего возникает ферментная недостаточность поджелудочной железы. Нарушение синтеза ферментов приводит и к нарушению пищеварительной функции.

Вызвать ферментную недостаточность в той или иной степени способны все виды панкреатита, но вот клинические проявления возникают только при значительном снижении функциональной активности поджелудочной железы — примерно на 90%. У больного возникает стеаторея, метеоризм, полифекалия, авитаминоз, дегидратация, анемия, тошнота, рвота, потеря веса. Отсутствие адекватного лечения ферментной недостаточности может вызвать серьезное истощение организма больного.

Для лечения ферментной недостаточности при панкреатите может применяться ферментная терапия. Но следует учитывать, что этот метод разрешено применять только при хронической форме заболевания, во всех других случаях ферментные препараты полностью запрещены. Только после снятия обострения врач может назначить курс ферментной терапии.

Кроме улучшения пищеварения ферментосодержащие препараты могут участвовать и в купировании болевого синдрома. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и панкреатической секреции (по принципу «обратной связи»). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии. Показаниями к ней являются диарея, проявления диспепсии, быстрое снижение веса и стеаторея.

Ферментотерапия чаще всего применяется комплексно, совместно с другими методами лечения и особой диетой. Самостоятельный прием ферментов при панкреатите нежелателен, если есть сомнения на счет формы заболевания. Назначать лечение должен врач, исходя из анамнеза, симптомов и степени тяжести болезни. Только в этом случае ферменты смогут помочь пациенту, а не ухудшить течение и без того опасного заболевания.

Панкреатит у ребенка — причины, симптомы, диагностика и лечение панкреатита

Панкреатит у ребенка – это заболевание, к которому родители должны отнестись достаточно серьезно. Патология требует немедленного лечения и контроля. Основной причиной развития панкреатита у детей считается неправильное питание. Вне зависимости от острой или хронической формы, проявляется патология в первую очередь болью в области живота.

Содержаниез>

Общие сведения о заболевании

Симптомы

Причины патологии

Виды патологии

Панкреатит у детей грудного возраста

Диагностика

Лечение панкреатита у детей

Диета при панкреатите у детей

Прогноз и профилактика

Общие сведения о заболевании

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, точнее ее тканей и протоков. У детей это заболевание часто маскируется под другие патологии желудочно-кишечного тракта: гастрит, гастродуоденит, дисбактериоз. Иногда оно протекает с симптомами, которые не выражены явно.

Без лечения заболевание может перейти в хроническую форму, давать осложнения. Поэтому актуальной задачей педиатрии и гастроэнтерологии является выявление патологии на ранней стадии заболевания, которая поддается терапии.

Симптомы

Панкреатит у ребенка протекает в легкой форме в большинстве случаев. Тяжелые формы заболевания, например, гнойно-некротический панкреатит, встречаются очень редко. При этом выраженность симптомов крайне слабая.

Проявления патологии зависят от формы болезни. Острый панкреатит характеризуется болями в области эпигастрия, которые отдают в спину и правое подреберье. Кроме этого, дети испытывают диспепсические расстройства: тошноту, рвоту, метеоризм, диарею, потерю аппетита. Родителей должны насторожить бледные кожные покровы, повышенная температура тела, белый налет на языке.

Симптомы хронического панкреатита у ребенка во многом зависят от степени заболевания, формы и его продолжительности. Пациента беспокоят ноющие боли, которые возникают периодически. Как правило, они возобновляются при погрешностях в питании, стрессе, значительных физических нагрузках. Приступы могут продолжаться несколько суток и сопровождаться тошнотой, изжогой, запорами и диареей. У детей в этот период наблюдается повышенная утомляемость.

Причины патологии

Развитие панкреатита у детей обусловлено патологическим влиянием на поджелудочную железу каких-либо факторов. Чаще это собственные ферменты, которые повреждают ткани органа. Это провоцирует развитие воспалительного процесса. При этом в кровяное русло и лимфу происходит выброс продуктов распада ткани, которые весьма токсичны, поэтому весьма вероятна интоксикация организма. Хронический воспалительный процесс имеет вторичную природу, чаще является следствием перенесенного ранее острого панкреатита.

К основным причинам развития заболевания относят внешние и внутренние факторы:

врожденные и приобретенные аномалии развития пищеварительного тракта;
доброкачественные и злокачественные новообразования поджелудочной железы;
нарушения со стороны эндокринной системы;
гормональные нарушения;
травмы брюшной стенки;
тяжелые аллергические реакции;
сопутствующие болезни ЖКТ;
перенесенные ранее инфекционные заболевания;
глистные инвазии;
длительный бесконтрольный прием лекарственных средств.

Последнее время распространенной причиной развития панкреатита у ребенка становятся погрешности в питании. Если ребенок на постоянной основе питается острой, жареной, жирной пищей, переедает, предпочитает фастфуд здоровым продуктам питания, то нарушения в пищеварительном тракте не заставят себя ждать.

Виды патологии

При остром панкреатите ребенку сложно разогнуться – настолько сильным может быть приступ. Боли усиливаются при малейшем движении, кашле, глубоком дыхании. В этом случае нужно немедленно вызвать скорую помощь. При прогрессировании приступа у пациента начинает повышаться температура тела, учащается пульс, появляется одышка, живот вздут. Лечение острого панкреатита у ребенка возможно только в условиях стационара.

Хронический панкреатит у ребенка – это медленное прогрессирование заболевания, которое сопровождается недостаточной секрецией желудочного сока, необходимого для полноценного переваривания пищи. Хроническая форма заболевания может являться следствием приступа острого панкреатита или проявляться как первичная патология. При этом периоды обострений сменяются ремиссиями.

Последнее время гастроэнтерологи выделяют еще одну форму заболевания – реактивный панкреатит у ребенка. Это особая реакция поджелудочной железы детей на разные раздражители. К основным симптомам относят сильную тошноту, резкую опоясывающую боль чуть выше пупка, жидкий стул.

Причинами развития подобной формы заболевания считают:

воспалительные процессы;
инфекции;
отравления;
пищевую аллергию.

У детей раннего возраста провоцирующими факторами становятся введение в рацион виноградного сока, мяса, приправ раньше положенного срока.

Панкреатит у детей грудного возраста

Диагноз панкреатит гастроэнтерологи могут поставить даже новорожденному ребенку. Причиной развития болезни в столь раннем возрасте становится врожденная ферментативная недостаточность, пороки развития поджелудочной железы у детей. Иногда провоцирующим фактором выступают погрешности в кормлении, прием некоторых лекарственных препаратов, а также травмы. К симптомам, которые указывают на нарушения в работе поджелудочной железы, относят вздутие живота, надрывный плач, жидкий стул. При прогрессировании болезни ребенок быстро теряет вес.

Диагностика

Диагностика панкреатита у ребенка основана на клинических проявлениях, результатах лабораторных анализов и инструментальной диагностики. При пальпации специалисты отмечают симптомы локальной болезненности. Анализ крови при острой форме болезни показывает нейтрофильный лейкоцитоз и повышение показателей СОЭ, биохимия крови – увеличение активности ферментов. Чтобы оценить секреторную функцию поджелудочной железы, исследуют кал в лабораторных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволит определить увеличенную поджелудочную железу у детей, некротические участки, неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография покажет наличие конкрементов, реактивные изменения в органах пищеварительного тракта. При необходимости показано выполнить КТ или МРТ.

Помимо этого, лечащий врач должен исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит, холецистит, острую кишечную непроходимость с помощью дифференциальной диагностики.

Лечение панкреатита у детей

После тщательного осмотра ребенка, изучения анамнеза, данных обследования врач принимает решение о той или иной схеме лечения. Как правило, острая форма заболевания, сопровождающаяся сильной болью, требует немедленной госпитализации. Врач предупредит о следующих условиях, при выполнении которых процесс выздоровления пойдет быстрее:

диетическое питание;
постельный режим;
контроль специалистов;
краткосрочное голодание в первый день;
применение лекарственных средств.

Из медикаментов потребуется введение глюкозы, противовоспалительные и обезболивающие препараты, средства для нормализации пищеварения. При выраженной деструкции показано хирургическое вмешательство.

Диета при панкреатите у детей

При панкреатите ребенок должен соблюдать диету. Питание должно быть дробным, небольшими порциями, но не менее 5–6 раз в день. Запрещено употребление горячей или холодной пищи, острых, жареных, жирных блюд.

Следует полностью исключить продукты:

свежий хлеб, сдобу;
копчености;
жирные молочные продукты;
бобовые культуры;
свежие овощи и фрукты;
газированные напитки.

Показаны нежирные бульоны, слизистые каши на овощных отварах, отварное мясо или приготовленное на пару. Первое время пищу желательно перетирать, чтобы исключить комки и крупные куски.

Прогноз и профилактика

Панкреатит у ребенка не должен вызывать у родителей панику – заболевание прекрасно поддается лечению. Однако нужно понимать, что важна своевременная диагностика и раннее начало лечения под контролем гастроэнтеролога. Прогноз хронического панкреатита зависит от частоты обострений.

Профилактика патологии включает правильный рацион, который родители должны обеспечить своему ребенку в соответствии с его возрастом. Детям с хроническим панкреатитом показано регулярное профилактическое наблюдение специалиста, а также санаторно-курортное лечение.

При подозрении на панкреатит у ребенка обратитесь в медицинский центр «Чудо Доктор». Это многопрофильная клиника, где работают специалисты с большим опытом работы. Выбрать удобное время для посещения центра можно на сайте или по телефону. Можно заказать обратный звонок, чтобы уточнить детали подготовки к обследованиям.

Рекомендации по питанию для профилактики острого панкреатита: обзор cur

Авторы Lowe M, Севилья

Получено 15 сентября 2012 г.

Принято к публикации 20 октября 2012 г.

Опубликовано 12 декабря 2012 г. Том 2012:4 Страницы 71—81

DOI https://doi.org/10.2147/NDS.S29468

Проверено на плагиат Да

Отзыв от Одиночная анонимная экспертная оценка

Комментарии рецензента 5

Загрузить статью [PDF]

Mark E Lowe, Wednesday A Sevilla

Отделение детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии, Детская больница Питтсбурга UPMC, Питтсбург, Пенсильвания, США

2 Резюме 9: Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое может быть острым и самокупирующимся или, у небольшого процента пациентов, рецидивирующим.

Пациенты с рецидивирующими эпизодами острого панкреатита (ОПП) часто прогрессируют до хронического панкреатита. Панкреатит во всех формах вызывает значительное экономическое и социальное бремя. Профилактика РАП может уменьшить это бремя и остановить прогрессирование заболевания в хроническую форму. К сожалению, никакая терапия не доказала свою эффективность в изменении течения РАП. В то время как энтеральное питание играет важную роль в лечении острого панкреатита во время эпизодов, рекомендации по питанию, предоставляемые пациентам в попытке предотвратить повторные эпизоды, в большинстве случаев оказались неэффективными. Прекращение употребления алкоголя и лечение дислипидемии с помощью диеты и лекарств может помочь пациентам с этими проблемами. У пациентов, у которых панкреатит связан с глютеновой болезнью или эозинофильным гастроэнтеритом, безглютеновая диета и отказ от пищевых аллергенов могут быть эффективными для прекращения РАП. Советы по заместительной терапии ферментами поджелудочной железы, снижению веса, контролю диабета, снижению содержания сахарозы в рационе, уменьшению количества жиров в рационе или отказу от глутамата натрия практически не имеют доказательств эффективности.

Некоторые исследования предполагают, что антиоксидантный коктейль может снизить частоту RAP и интенсивность хронической боли, но доказательств недостаточно. Диетотерапия может играть роль в лечении пациентов с РАП. В настоящее время нет четких рекомендаций по питанию для таких пациентов. Необходимы дополнительные исследования для определения пищевых вмешательств, которые принесут пользу пациентам с РАП.

Ключевые слова: панкреатит, питание, заместительная терапия ферментами поджелудочной железы, антиоксиданты, растительные добавки

© 2012 Автор(ы). Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — некоммерческая (неперенесенная, v3.0). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения от Dove Medical Press Limited при условии, что работа правильно указана.

Чтобы получить разрешение на коммерческое использование этой работы, см. пункты 4.2 и 5 наших Условий.

Скачать статью [PDF]

Роль энтерального и парентерального питания

от Vinciane Rebours

Добавить в закладки/Искать это сообщение

Vinciane Rebours

Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif, Служба панкреатологии, INSERM UMR1149. Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général Leclerc 92110 Клиши, Франция.

[email protected]

Версия заявки:

Версия 1.0, 8 августа 2015 г.

Ссылка:

Abstract

Как было показано ранее, острый панкреатит можно рассматривать как состояние гиперкатаболизма, и питание играет ключевую роль в лечении этого заболевания. Когда прием пищи пациентом ограничен из-за болей в поджелудочной железе, органной недостаточности или по другим причинам, на раннем этапе лечения острого панкреатита следует начать адаптированную пищевую поддержку, чтобы снизить смертность и заболеваемость.

Были опубликованы многочисленные мета-анализы, посвященные этому вопросу, и в настоящее время хорошо известны наиболее подходящие методы искусственного питания. Было показано, что по сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание имеет большую клиническую пользу у пациентов с острым панкреатитом, снижая риск развития как инфекций поджелудочной железы, так и полиорганной недостаточности. Энтеральное питание может ослабить разрушение слизистого барьера и последующую бактериальную транслокацию. Это также может увеличить перистальтику кишечника и уменьшить разрастание бактерий. Международные руководства рекомендуют проводить энтеральное питание при остром панкреатите через назоеюнальный или назогастральный путь, но выбор места не должен задерживать нутритивную поддержку. При остром панкреатите можно использовать как элементарные, так и полимерные препараты для энтерального питания.

1. Введение

Как было показано ранее, острый панкреатит можно рассматривать как состояние гиперкатаболизма, и питание играет ключевую роль в лечении этого заболевания. Когда прием пищи пациентом ограничен из-за болей в поджелудочной железе, органной недостаточности или других осложнений, необходимо на раннем этапе лечения острого панкреатита начать адаптированную пищевую поддержку, чтобы снизить смертность и заболеваемость. В настоящее время доступны многочисленные исследования и метаанализ, и наиболее подходящие методы искусственного питания хорошо известны (24, 47).

2. Патофизиология

Хорошо доказана важность нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, которая ведет к снижению показателей заболеваемости и смертности (17, 31). Основная цель состоит в том, чтобы обеспечить адекватное количество калорий в условиях гиперкатаболизма и уменьшить инфекцию панкреонекроза.

При остром панкреатите концепция «панкреатического покоя» была разработана много десятилетий назад для уменьшения воспаления поджелудочной железы. Предложено длительное голодание при легком панкреатите и парентеральное питание при тяжелом панкреатите для предотвращения стимуляции экзокринной функции и высвобождения протеолитических ферментов. Однако в настоящее время хорошо известно, что парентеральное питание приводит к электролитным и метаболическим нарушениям, нарушению кишечного барьера и повышению проницаемости кишечника. Более того, парентеральное питание экономически неэффективно и может увеличить риск осложнений сепсиса (8, 9)., 23, 48).

Инфекция поджелудочной железы и органная недостаточность являются определяющими факторами тяжести течения острого панкреатита. Дисфункция кишечного барьера и повышенная транслокация бактерий способствуют развитию вторичной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности и смерти при остром панкреатите. Исследования показали, что микроорганизмы, ответственные за сепсис и панкреатическую инфекцию, происходят в основном из пищеварительного тракта. Более того, дисфункция кишечного барьера и транслокация пищеварительных бактерий в портальную венозную систему могут вызвать полиорганную недостаточность. Дисфункция кишечного барьера характеризуется повреждением кишечного эпителия и соединений кишечных клеток, что приводит к повышению проницаемости кишечника (3, 4, 40, 41). Спланхническая гипоперфузия и ишемия/реперфузия были постулированы как возможные причины повышенной кишечной проницаемости. Снижение внутренностной перфузии приводит к сопутствующему снижению доставки кислорода к слизистой оболочке кишечника; это в сочетании с последствиями реперфузии приводит к гистологическим признакам ишемии слизистой оболочки (21, 50). Потеря целостности клеточной мембраны и изменения цитоскелета во время гипоперфузии приводят к утечке цитоплазматических белков. В литературе было показано, что только энтеральное питание имеет значительную клиническую пользу у пациентов с острым панкреатитом в снижении риска развития как инфекций поджелудочной железы, так и полиорганной недостаточности. Энтеральное питание может ослабить разрушение слизистого барьера и последующую бактериальную транслокацию. Это также может увеличить перистальтику кишечника и уменьшить разрастание бактерий благодаря лучшему очищению от бактерий в пищеварительном тракте (36).

3. Показания к искусственному питанию

При легком панкреатите искусственное питание часто не начинают. После обезболивания может быть показано пероральное питание. Обычно пациенты выздоравливают и выписываются через несколько дней. Недавно опубликованные рекомендации Международной ассоциации панкреатологов рекомендуют пероральное питание при прогнозируемом легком панкреатите, когда боль в животе уменьшается и маркеры воспаления улучшаются (47). Клиническое исследование показало, что немедленное возобновление кормления через рот при обычном питании безопасно при прогнозируемом легком панкреатите и приводит к более короткому пребыванию в стационаре (4 дня против 6) (15). Кормление можно начинать с полного твердого рациона без необходимости сначала начинать с жидкого или мягкого рациона (28). Нормализация уровня липазы перед возобновлением перорального питания не требуется (44). Наконец, в международных руководствах обществ гастроэнтерологов и панкреатологов указано, что независимо от тяжести заболевания нутритивная поддержка показана, когда пациенты не могут переносить пероральную пищу в течение 7 дней (5, 47).

Пациенты, которые могут есть, не нуждаются в дополнительном энтеральном питании через зонд для питания. Однако искусственная нутритивная поддержка может быть дополнена в специфической ситуации легкого панкреатита, особенно в случае тяжелой недостаточности питания, которая часто встречается у больных алкоголизмом. Эта пищевая поддержка должна осуществляться путем кормления через назоэнтеральный зонд, чтобы свести к минимуму внутривенное введение. катетерные инфекции и должны быть добавлены к приему per os .

У пациентов с прогнозируемым тяжелым панкреатитом нутритивная поддержка должна быть основной терапией и может быть начата в течение 48 часов. Недавнее клиническое исследование с участием 60 пациентов показало улучшение результатов при начале питания в течение 48 часов по сравнению с 7-дневным голоданием (43).

4. Тип искусственного питания: парентеральное в сравнении с энтеральным питанием

Раньше парентеральное питание было предпочтительным вариантом для лечения острого панкреатита, но оно давало пациентам строгий покой кишечника и обходило стимулирующие эффекты перорального питания. Отсутствие стимулирующего эффекта перорального питания приводит к атрофии желудочно-кишечного тракта с уменьшением толщины ворсинок в кишечном тракте, что приводит к транслокации бактерий через кишечный барьер, сепсису и органной недостаточности.

Сравнение полного парентерального и полного энтерального питания у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом изучалось более чем в восьми рандомизированных контролируемых исследованиях (1, 14, 16, 18, 20, 37, 38, 46). Несколько метаанализов продемонстрировали преимущества энтерального питания перед парентеральным: значительное снижение риска системных и панкреатических инфекционных осложнений в 2,0 раза, уменьшение полиорганной недостаточности, уменьшение потребности в хирургических вмешательствах и, наконец, в 2,5 раза -кратное снижение риска летальности у больных, получающих исключительно энтеральное питание (2, 26, 34, 35, 39)., 49).

В соответствии с недавно опубликованными международными рекомендациями, парентеральное питание может использоваться при остром панкреатите в качестве терапии второй линии, если кормление через назоеюнальный зонд непереносимо и требуется нутритивная поддержка (47). Однако авторы предложили начинать парентеральное питание только в том случае, если пищевые цели не могут быть достигнуты с помощью перорального или энтерального питания. Отсрочка начала парентерального питания до 5 дней может быть уместной, чтобы можно было возобновить пероральное или энтеральное питание (2, 27).

5. Оптимальный путь доставки энтерального питания

Этот вопрос обсуждался в связи с теорией «отдыха поджелудочной железы». Было высказано предположение, что препилорические роды будут стимулировать секрецию поджелудочной железы и, следовательно, увеличивать тяжесть острого панкреатита. Тем не менее, постпилорическая трубка (в основном назоеюнальная локализация) обычно требует помощи эндоскопической или рентгенологической процедуры. Это может привести к задержке нутритивной поддержки и повлиять на клинический исход. В отличие от этого, назогастральный зонд для кормления можно вводить в повседневной практике немедленно и не требует специальной помощи. Препилорическое питание (желудочное расположение) можно начинать без промедления (31).

Экзокринная функция поджелудочной железы и путь доставки энтерального питания

Исследования на здоровых пациентах показали, что все виды перорального питания стимулируют экзокринную секрецию поджелудочной железы. При энтеральном питании было показано, что экзокринная реакция поджелудочной железы различалась в зависимости от места доставки питания. Секреция трипсина и липазы была значительно ниже в ответ на питание, доставляемое в тощую кишку, по сравнению с двенадцатиперстной кишкой; эта секреция не отличалась в группе пациентов с дистальным родоразрешением тощей кишки и в группе натощак (30, 31).

При остром панкреатите показано, что внешнесекреторная функция поджелудочной железы не является нормальной, а уровень панкреатической секреции снижен по сравнению со здоровыми лицами. Это «оглушение» поджелудочной железы коррелирует с тяжестью панкреатита, и у пациентов с тяжелым панкреатитом была обнаружена более низкая секреция трипсина и липазы. Эти данные свидетельствуют о том, что при остром панкреатите ацинарные клетки не способны нормально реагировать на секреторный раздражитель. Это объясняет, почему ни одно исследование не показало, что назогастральный зонд может усиливать воспаление и тяжесть острого панкреатита (7).

Безопасность и переносимость пути доставки энтерального питания

Несколько рандомизированных контролируемых исследований и последние опубликованные метаанализы продемонстрировали эквивалентность кормления через назогастральный и назоеюнальный зонд в отношении безопасности и переносимости (10, 12, 13, 18, 19, 22, 25, 29, 32, 42).

В недавно опубликованном обзоре сравнивали кормление через назогастральный и назоеюнальный зонд. Были включены четыре рандомизированных контролируемых испытания и когортное исследование, в которых участвовал 131 пациент, получавший кормление через назогастральный зонд по поводу тяжелого панкреатита. У 107/131 (82%) больных было проведено тотальное назогастральное питание без отмены. У 18% больных энтеральное питание было прекращено из-за кишечной непроходимости желудка, диареи или повторного смещения зонда для кормления. В метаанализ, ограниченный рандомизированными исследованиями, были включены 82 пациента с назогастральным введением и 75 пациентов с назоеюнальным питанием. Риск смертности и количество нежелательных явлений, связанных с питанием, были одинаковыми в обеих группах. В этом обзоре кормление через назогастральный зонд не было связано с повышенным риском аспирационной пневмонии (29).).

Совсем недавно в метаанализе были представлены данные 3 рандомизированных контролируемых исследований с участием 157 пациентов. Не было никаких существенных различий в смертности, аспирации из трахеи, диарее, обострении боли и энергетическом балансе между двумя группами. Назогастральное питание не уступало назоеюнальному (10).

В международных руководствах рекомендуется, чтобы энтеральное питание при остром панкреатите можно было назначать назоеюнальным или назогастральным путем (47). Выбор места не должен задерживать пищевую поддержку. Кормление через назогастральный зонд, вероятно, легче, чем кормление через назоеюнальный зонд, однако некоторые пациенты не переносят кормление через назогастральный зонд из-за замедленного опорожнения желудка. Известно, что у пациентов с тяжелым острым панкреатитом часто возникает кишечная непроходимость желудка, поскольку воспаление поджелудочной железы близко к желудку. Кроме того, воспаление может привести к транзиторному стенозу двенадцатиперстной кишки (частичному или полному). В этом конкретном случае можно использовать назоеюнальный зонд для питания, и зонд должен быть установлен эндоскопически.

6. Тип составов для энтерального питания

Доступно более 100 различных составов для энтерального питания, разделенных на три категории: элементарные или полуэлементные, полимерные и иммуностимулированные (иммунопитание и пробиотики). При остром панкреатите (полу)элементарное питание обычно предпочтительнее, чем полимерная форма, поскольку предполагается, что эта форма лучше всасывается в кишечнике, меньше стимулирует секрецию поджелудочной железы и лучше переносится (11). Метаанализ сравнил безопасность и переносимость различных форм энтерального питания, используемых при остром панкреатите. Было отобрано двадцать рандомизированных контролируемых испытаний, включающих 1070 пациентов. Не наблюдалось существенной разницы между составами в отношении толерантности к питанию: использование (полу)элементного состава по сравнению с полимерным составом или по сравнению с добавлением к энтеральному питанию пробиотиков или иммунопитания. Риск инфекционных осложнений и смерти существенно не отличался ни в одном из сравнений. Относительно недорогие полимерные составы для кормления ассоциировались с аналогичной переносимостью кормления и оказались такими же полезными, как и более дорогие (полу)элементные составы для снижения риска инфекционных осложнений и смертности (33, 45). Пробиотики не следует использовать при остром панкреатите, потому что они были связаны с более высокой частотой осложнений и смертностью в одном рандомизированном исследовании (6).

В опубликованных международных руководствах рекомендуется использовать либо элементарные, либо полимерные составы для энтерального питания при остром панкреатите (47).

7. Заключение

Питание играет ключевую роль в лечении острого панкреатита. Когда прием пищи пациентами нарушен, необходима адаптированная пищевая поддержка на ранних этапах лечения заболевания, чтобы снизить смертность и заболеваемость. Было опубликовано несколько метаанализов, и наиболее подходящие методы искусственного питания хорошо известны. Было показано, что по сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание имеет большую клиническую пользу у пациентов с острым панкреатитом, снижая риск развития как панкреатической инфекции, так и полиорганной недостаточности. В международных руководствах рекомендуется, чтобы энтеральное питание при остром панкреатите можно было вводить через назоеюнальный или назогастральный путь, но выбор пути введения не должен задерживать нутритивную поддержку. При остром панкреатите можно использовать как элементарные, так и полимерные препараты для энтерального питания.

8. Ссылки

Абу-Асси С. , Крейг К., О’Киф С.Дж. Гипокалорийное тощекишечное питание лучше, чем полное парентеральное питание при остром панкреатите: результаты рандомизированного сравнительного исследования. Am J Гастроэнтерол . 97(9):2255-2262, 2002. PMID: 12358242.
Аль-Омран М., Албалави З.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Cochrane Database Syst Rev 1):CD002837, 2010. PMID: 20091534.
Аммори Б.Дж. Дисфункция кишечного барьера у больных острым панкреатитом. J Hepatobiliary Pancreat Surg 9(4):411-412, 2002. PMID: 12483261.
Ammori BJ, Leeder PC, King RF, Barclay GR, Martin IG, Larvin M, et al. Раннее повышение кишечной проницаемости у больных с тяжелым острым панкреатитом: корреляция с эндотоксемией, органной недостаточностью и смертностью. Gastrointest Surg May-Jun;3(3):252-262, 1999. PMID: 10481118.
Банки Пенсильвания, Фримен МЛ. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Практические рекомендации при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 101(10):2379-2400, 2006. PMID: 17032204.
Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.Л., Бускенс Э., Бурмистер М.А., ван Гур Х., Тиммерман Х.М. и другие. Пробиотическая профилактика прогнозируемого тяжелого острого панкреатита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 371:651-659, 2008. PMID: 18279948.
Борхэм Б., Аммори Б.Дж. Проспективная оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных острым панкреатитом: корреляция со степенью некроза и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы. Панкреатология 3(4):303-308, 2003. PMID: 12890992.
Brandtzaeg P, Halstensen TS, Kett K, Krajci P, Kvale D, Rognum TO, et al. Иммунобиология и иммунопатология слизистой оболочки кишечника человека: гуморальный иммунитет и интраэпителиальные лимфоциты. Гастроэнтерология 97(6):1562-1584, 1989. PMID: 2684725.
Капурсо Г., Зербони Г., Синьоретти М., Валенте Р., Стиглиано С., Пичукки М. и др. Роль кишечного барьера при остром панкреатите. J Clin Gastroenterol 46 Suppl:S46-S51, 2012. PMID: 22955357.
Чанг Ю.С., штаб-квартира Фу, Сяо Ю.М., Лю Дж.К. Назогастральное или назоеюнальное питание при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ. Crit Care 17(3):R118, 2013. PMID: 23786708.
Duerksen DR, Bector S, Parry D, Yaffe C, Vajcner A, Lipschitz J. Сравнение влияния элементарного и иммуностимулирующего полимерного тощекишечного питания на экзокринную функцию поджелудочной железы. J Parenter Enteral Nutr 26(3):205-208, 2002. PMID: 12005463.
Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Назогастральное питание при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным. Int J Pancreatol 28(1):23-29, 2000. PMID: 11185707.
Eatock FC, Chong P, Menezes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR, et al. Рандомизированное исследование раннего назогастрального и назоеюнального питания при тяжелом остром панкреатите. Am J Gastroenterol (2):432-439, 2005. PMID: 15667504.
Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Раннее назогастральное кормление при предполагаемом тяжелом остром панкреатите: клиническое рандомизированное исследование. Энн Сург 244(6):959-965, 2006. PMID: 17122621.
Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG. Немедленное пероральное питание у пациентов с легким острым панкреатитом безопасно и может ускорить выздоровление — рандомизированное клиническое исследование. Clin Nutr 26(6):758-763, 2007. PMID: 17719703.
Гупта Р., Патель К., Колдер П.С., Якуб П., Примроуз Дж.Н., Джонсон К.Д. Рандомизированное клиническое исследование по оценке влияния полной энтеральной и полной парентеральной нутритивной поддержки на метаболические, воспалительные и окислительные маркеры у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом (APACHE II ≥ 6). Панкреатология 3(5):406-413, 2003. PMID: 14526151.
Иоаннидис О., Лаврентьева А., Боциос Д. Нутритивная поддержка при остром панкреатите. JOP 9(4):375-90, 2008. PMID: 18648127.
Цзян К., Чен XZ, Ся К., Тан В.Ф., Ван Л. . Раннее назогастральное энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите: систематический обзор. World J Gastroenterol 13(39):5253-5260, 2007. PMID: 17876897.
Цзиён Дж., Тяньча Х., Хуйцинь В., Цзинфэнь Дж. Влияние желудочного и постпилорического питания на заболеваемость пневмонией у пациентов в критическом состоянии: наблюдения из традиционного и байесовского метаанализа случайных эффектов. Clin Nutr 32(1):8-15, 2013. PMID: 22853861.
Калфаренцос Ф., Кехагиас Дж., Мид Н., Коккинис К., Гогос К.А. Энтеральное питание превосходит парентеральное при тяжелом остром панкреатите: результаты рандомизированного проспективного исследования. Br J Surg 84(12):1665-1669, 1997. PMID: 9448611.
Kovacs GC, Telek G, Hamar J, Furesz J, Regoly-Merei J. Длительный ацидоз слизистой оболочки кишечника связан с полиорганной недостаточностью при остром панкреатите человека: пересмотр тонометрии желудка. World J Gastroenterol 12(30):4892-2896, 2006. PMID: 16937476.
Кумар А., Сингх Н., Пракаш С., Сарая А., Джоши Ю.К. Раннее энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите: проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее назоеюнальный и назогастральный пути. J Clin Gastroenterol 40(5):431-434, 2006. PMID: 16721226.
Liu h2, Li W, Wang X, Li J, Yu W. Ранняя дисфункция слизистой оболочки кишечника у пациентов с острым панкреатитом. Поджелудочная железа 36(2):192-196, 2008. PMID: 18376312.
Лавдей Б.П., Шриниваса С., Ватер Р., Миттал А., Петров М.С., Филлипс А.Р. и др. Большое количество и разное качество руководств по острому панкреатиту: систематический обзор. Am J Gastroenterol 105(7):1466-1476, 2010. PMID: 20606652.
Марик ЧП, Залога ГП. Желудочное и постпилорическое кормление: систематический обзор. Crit Care 7(3):R46-R51, 2003. PMID: 12793890.
McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Нутритивная поддержка при остром панкреатите: систематический обзор литературы. J Parenter Enteral Nutr 30(2):143-156, 2006. PMID: 16517959.
Мирталло Дж.М., Форбс А., Макклэйв С.А., Дженсен Г.Л., Вайтцберг Д.Л., Дэвис А.Р. Целевая группа по панкреатиту Международного консенсусного комитета. Международные согласованные рекомендации по диетотерапии при панкреатите. J Parenter Enteral Nutr 36(3):284-291, 2012. PMID: 22457421.
Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, Franco MB, Gomes CA, Gaburri PD, et al. Полноценная твердая диета в качестве первого приема пищи при легком остром панкреатите безопасна и приводит к сокращению продолжительности госпитализации: результаты проспективного, рандомизированного, контролируемого, двойного слепого клинического исследования. J Clin Gastroenterol 44(7):517-522, 2010. PMID: 20054282.
Нэлли Д.М., Келли Э.Г., Кларк М., Риджуэй П. Назогастральное питание эффективно при тяжелом остром панкреатите: систематический обзор и метаанализ. Br J Nutr 112(11):1769-1778, 2014. PMID: 25333639.
О’Киф С.Дж., Ли Р.Б., Андерсон Ф.П., Геннингс С., Абу-Асси С., Клор Дж. и др. Физиологическое влияние энтерального и парентерального питания на панкреатобилиарную секрецию у человека . Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 284(1):G27-G36, 2003. PMID: 12488233.
О’Киф С.Дж., Макклэйв С.А. Кормление поврежденной поджелудочной железы. Гастроэнтерология 129(3):1129-1130, 2005. PMID: 16143153.
Петров М.С., Коррейя М.И., Виндзор Дж.А. Питание через назогастральный зонд при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Систематический обзор литературы для определения безопасности и переносимости. JOP 9(4):440-448, 2008. PMID: 18648135.
Петров М.С., Лавдей Б.П., Пилипчук Р.Д., Макилрой К., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.А. Систематический обзор и метаанализ препаратов для энтерального питания при остром панкреатите. Br J Surg 96(11):1243-1252, 2009. PMID: 19847860.
Петров М.С., ван Сантвоорт Х.К., Бесселинк М.Г., ван дер Хейден Г.Дж., Виндзор Дж.А., Гусен Х.Г. Энтеральное питание и риск смертности и инфекционных осложнений у больных тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных исследований. Arch Surg 143(11):1111-1117, 2008. PMID: 1
71.
Петров М.С., Уилан К. Сравнение осложнений энтерального и парентерального питания при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: систематический обзор и метаанализ. Br J Nutr 103(9):1287-1295, 2010. PMID: 20370944.
Пауэлл Дж.Дж., Мерчисон Дж.Т., Фирон К.С., Росс Дж.А., Сиривардена А.К. Рандомизированное контролируемое исследование влияния раннего энтерального питания на маркеры воспалительной реакции при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Br J Surg 87(10):1375-1381, 2000. PMID: 11044164.
Pupelis G, Austrums E, Jansone A, Sprucs R, Wehbi H. Рандомизированное исследование безопасности и эффективности послеоперационного энтерального питания у пациентов с тяжелым панкреатитом: предварительный отчет . Eur J Surg 166(5):383-387, 2000. PMID: 10881949.
Pupelis G, Selga G, Austrums E, Kaminski A. Еюнальное питание, даже при позднем начале, улучшает исходы у пациентов с тяжелым панкреатитом и перитонитом. Питание 17(2):91-94, 2001. PMID: 11240334.
Quan H, Wang X, Guo C. Метаанализ энтерального и полного парентерального питания у пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерол Рес Практ 2011:698248, 2011. PMID: 21687619.
Рахман С.Х., Аммори Б.Дж., Холмфилд Дж., Ларвин М., МакМахон М.Дж. Гипоперфузия кишечника способствует нарушению кишечного барьера при тяжелом остром панкреатите. J Gastrointest Surg 7(1):26-35; обсуждение 35-6, 2003. PMID: 12559182.
Ralls MW, Demehri FR, Feng Y, Woods Ignatoski KM, Teitelbaum DH. Энтеральное лишение питательных веществ у пациентов приводит к потере барьерной функции кишечного эпителия. Хирургия 157(4):732-742, 2015. PMID: 25704423.
Сингх Н., Шарма Б., Шарма М., Сачдев В., Бхардвадж П., Мани К. и др. Оценка раннего энтерального питания через назогастральный и назоеюнальный зонд при тяжелом остром панкреатите: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Поджелудочная железа 41(1):153-159, 2012. PMID: 21775915.
Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Влияние раннего энтерального питания на иммунную функцию больных тяжелым острым панкреатитом. Мир J Гастроэнтерол 19(6):917-922, 2013. PMID: 23431120.
Teich N, Aghdassi A, Fischer J, Walz B, Caca K, Wallochny T, et al. Оптимальные сроки возобновления перорального питания при легком остром панкреатите: результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования. Поджелудочная железа 39(7):1088-1092, 2010. PMID: 20357692.
Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, Bouhier K, Read MH, Arnaud-Battandier F, et al. Полуэлементная смесь или полимерная смесь: что лучше для энтерального питания при остром панкреатите? Рандомизированное сравнительное исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr 30(1):1-5, 2006.
Виндзор А.С., Канвар С., Ли А.Г., Барнс Э., Гатри Дж.А., Спарк Дж.И. и др. По сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание ослабляет реакцию острой фазы и улучшает тяжесть заболевания при остром панкреатите.