Кормление и питание пациента: Кормление больных

6.6. Питание и кормление пациента

Питание является жизненной потребностью, организ­ма. Оно обеспечивает человека энергией, водой, материа­лом для построения клеток и увеличивает сопротивляе­мость организма к заболеваниям. Важно, чтобы питание было рациональным. Благодаря питанию, то есть получе­нию из окружающей среды различных пищевых веществ, осуществляются три жизненные функции:

1. Пластическая — обеспечение развития и непрерыв­ ного обновления клеток и тканей.

2. Энергетическая — поступление энергии, необходи­ мой для восполнения энергозатрат организма в покое и при любой нагрузке.

3. Регулирующая ~~ доставка в организм веществ, не­ обходимых для образования ферментов, гормонов и дру­ гих регуляторов обменных процессов.

Основные составные части пищи — это белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины и вода.

Белки — жизненно необходимые вещества, обеспечива­ющие рост, развитие и обмен веществ в организме.

Белки служат материалом для построения клеток, тканей и ор­ганов, для образования ферментов, гормонов, гемоглоби­на, иммунных тел. Необходимо помнить, что организм почти не обладает резервами белков, а из других пище­вых ингредиентов белки не образуются.

Белком особенно богаты мясные и рыбные продукты, творог, сыр, бобовые, крупы, макароны, хлеб, яйца.

Жиры (липиды) обладают из всех пищевых веществ наибольшей энергетической ценностью. Они входят в со­став клеток, участвуя в обменных процессах; являются активным резервом энергетического материала; служат проводниками витаминов A

, D, Е, лецитина, кроме нена­сыщенных жирных кислот; обеспечивают всасывание из кишечника ряда пищевых веществ. Пищевая ценность жиров определяется их составом, температурой плавле­ния, наличием незаменимых пищевых веществ, степенью свежести, вкусовыми качествами.

Источниками жиров являются растительные масла, животные масла, сливки, сметана, мясной жир, бобовые.

566

Углеводы являются основным источником энергии в орга­низме. Различают простые углеводы (представлены глюко­зой, фруктозой, сахарозой) и

сложные углеводы (предстлены клетчаткой, крахмалом, гликогеном, пектинами).

Углеводы необходимы для обеспечения работы мышц, мозга, для нормализации функции кишечника и кисломо­лочной кишечной флоры; они усиливают выведение холе­стерина и повышают желчеотделение; способствуют зажив­лению и регенерации слизистой кишечника.

Углеводы содержатся в овощах, фруктах, меде, конди­терских изделиях, хлебе, сладких напитках, крупах, бо­бовых, грибах, орехах.

Минеральные вещества. В зависимости от содержа­ния в организме и пищевых продуктах подразделяют на макро- и микроэлементы.

Макроэлементы содержатся в десятках и сотнях мил­лиграммов на 100 г продукта питания.

Микроэлементы присутствуют в концентрациях, рав­ных долям миллиграмма.

К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, магний, натрий, хлор, сера.

К микроэлементам — железо, медь, марганец, цинк, кобальт, йод, фтор, хром, молибден, ванадий, никель, олово, кремний, селен.

Макроэлементы участвуют в построении тканей, регу­ляции кислотно-основного состояния организма, водно-со­левого обмена, осмотического давления и т.д. Микроэле­менты входят в состав или активируют действие фермен­тов, гормонов, витаминов и таким образом участвуют в обменных процессах, в процессах кроветворения и косте-образования и т.д.

К макроэлементам относятся:

Кальций — формирует костную ткань, влияет на воз­будимость нервной ткани и сократимость мышц, участву­ет в свертывании крови, уменьшает проницаемость стенок сосудов. Лучшие источники легкоусвояемого кальция — молочные продукты.

Калий — играет большую роль в регуляции водно-соле­вого обмена, осмотического давления, кислотно-основного

567

состояния; он необходим для нормальной деятельности мышц, в том числе — миокарда; способствует выведению из организма воды и натрия.

Калий содержится в сухо­фруктах, морской капусте, картофеле, бобовых, персиках, овсяной крупе.

Магний — активирует ряд ферментов, понижает возбу­димость нервной системы, стимулирует двигательную фун­кцию кишечника и желчеотделение, обладает антиспасти­ческим действием, способствует выведению из кишечника холестерина. Магния много в пшеничных отрубях, сухо­фруктах, пшене, овсяной крупе, бобовых.

Фосфор— участвует в образовании костной ткани, иг­рает роль в процессах жизнедеятельности организма, осо­бенно в обмене веществ в нервной, мышечной тканях, в печени и почках.

Фосфора много в сыре, твороге, яйцах, мясе, рыбе, икре.

Натрий и хлор — поступают в организм в виде пова­ренной соли. Натрий имеет большое значение во внутри­клеточном и межтканевом обмене, участвует в водном об­мене, регулирует кислотно-основное состояние. Хлор уча­ствует в образовании соляной кислоты желудочного сока.

Микроэлементы

Железо — обеспечивает кроветворение и тканевое ды­хание в организме, входит в состав гемоглобина эритроци­тов, миоглобина мышц, важнейших ферментов. Лучший источник железа — мясные продукты (из них усваиваются 20—25% железа), крупы, бобовые, хлеб, яйца; меньше -фрукты.

Йод — участвует в образовании гормона щитовидной железы. Иодом особенно богаты морская рыба и продук­ты моря — креветки, мидии, морская капуста и т.д.

Фтор — необходим для построения костной, особенно зубной ткани. Фтора много в морской рыба и продуктах моря.

Медь — участвует в кроветворении и тканевом дыха­нии. Источниками меди являются мясо, рыба, морепро­дукты, крупы, картофель, абрикосы, груши, крыжовник.

Цинк — необходим для нормальной функции эндок­ринной системы, стимуляции кроветворения, тканевого ды-

568

хания. Цинком богаты мясо, внутренние органы живот­ных, яйца, рыба, грибы.

Марганец активирует процессы костеобразования, кро­ветворения; влияет на функции эндокринных желез. Луч­шие источники марганца — растительные продукты.

Витамины являются регуляторами обмена веществ и разносторонне влияют на всю жизнедеятельность организ­ма: развитие клеток и тканей, функции органов и систем, сопротивляемость к неблагоприятным факторам внешней среды. Витамины действуют на обменные процессы само­стоятельно или входя в состав ферментов. Большинство витаминов не образуется в организме или образуется в небольших количествах (например, микрофлорой кишеч­ника).

При недостаточном поступлении одного витамина возни­кает гиповитаминоз, а нескольких — полигиповитаминоз.

Витамины, включенные в комплексную терапию, ак­тивируют и нормализуют обменные процессы, положительно влияют на общую реактивность и сопротивляемость орга­низма и на функциональное состояние отдельных органов и систем.

Это способствует уменьшению степени тяжести заболевания, профилактике осложнений, ускорению выз­доровления.

Классификация витаминов:

1. Водорастворимые: витамины С, Р, B_v В₂, В₆, В_п, ниацин (витамин РР), фолацин (фолиевая кислота), лантотеновая кислота, биотин, холин.

2. Жирорастворимые: витамин А (ретинол), витамин D

   (кальциферолы), витамин Е (токоферолы), вита­ мин iL

3. Витаминоподобные вещества: пангамовая кислота (В₁₅), оротовая кислота (Б₁₃) , липоевая кислота, ми- оинозит, витамин U и другие.

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует во мно­гих обменных процессах; повышает устойчивость орга­низма к внешним воздействиям и инфекциям; обеспечи­вает образование коллагена и поддерживает прочность кро­веносных сосудов; влияет на функции нервной и эндок­ринной системы, печени; регулирует обмен холестерина;

569

способствует усвоению организмом белков, железа и дру.

гих веществ.

Главные источники витамина С — ягоды, овощи, фрукты.

Витамин С неустойчив к воздействию высоких темпера. тур, света. \

Витамин Р во взаимодействии с витамином С умень­шает проницаемость и повышает прочность капилляров; способствует накоплению в тканях витамина С, стимули­рует тканевое дыхание.

Содержится во фруктах, ягодах, овощах, особенно %\ черноплодной рябине, черной смородине, айве, цитрусо­вых, щавеле.

Витамин В₁ регулирует окисление продуктов обмена углеводов, участвует в обмене аминокислот, образовании жирных кислот, влияет на функции сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, центральной и перифе­рической нервной систем.

Тиамином богаты свинина, бобовые, крупы, хлеб из муки грубого помола.

Витамин В_о входит в состав ферментов, регулирующих обмен веществ, улучшает остроту зрения на свет и цвет, положительно влияет на состояние нервной системы, кожи и слизистых оболочек, функцию печени, кроветворение. I

Много рибофлавина содержится в печени, яйцах, сыре, твороге, кефире, говядине, мясе кур, скумбрии, сельди, гречневой крупе, зеленом горошке.

Витамин РР участвует в клеточном дыхании, выделе­нии энергии из углеводов, белков, обмене белков; регули­рует высшую нервную деятельность, функцию органов пи­щеварения, кроветворения, влияет на обмен холестерина, сердечно-сосудистую систему.

Много витамина РР содержится в мясе и рыбе.

Витамин В₆ необходим для обмена аминокислот и не­насыщенных жирных кислот, образования витамина РР из триптофана; влияет на функции нервной системы, пе­чени, кроветворения.

Источники витамина Б₆ (пиридоксина) — мясо, рыба» яйца, бобовые, картофель.

фолацин участвует в обмене белков, образовании холи-на, нуклеиновых кислот, усиливает действие витамина В₁₂, участвует в кроветворении.

Источники фолацина — сырые овощи, зелень, бобовые, печень, яйца, сыр.

Витамин В₁₂ необходим для нормального кроветворе­ния, влияет на состояние нервной системы, на жировой обмен в печени, использование организмом аминокислот и фолацина.

Основные продукты, поставляющие цианокобаломин, — животного происхождения, особенно печень.

Пантотеноеая кислота входит в состав ферментов, обеспечивающих обмен белков, жиров и углеводов, обра­зование холестерина, гормонов коры надпочечников. Вли­яет на функции нервной системы и двигательную функ­цию кишечника.

Содержится во всех продуктах, особенно в печени, яй­цах, мясе, бобовых.

Холин участвует в основных обменных процессах, об­разовании ацетилхолина (передатчика нервного возбуж­дения).

Много холина содержится в яйцах, печени, почках, твороге, сыре, капусте, шпинате.

Витамин А регулирует обменные процессы в коже, сли­зистых оболочках глаз, дыхательных, пищеварительных и мочевыводящих путей; повышает сопротивляемость орга­низма к инфекциям; обеспечивает акты сумеречного зре­ния и ощущения цвета; влияет на тканевое дыхание, об­разование белковых соединений, на функции эндокрин­ных желез.

В большом количестве содержится в печени животных и рыб, молочных жирах, яйцах, икре.

Витамин А может образовываться в организме из каро­тина.

Витамин Е предохраняет от окисления жирные кис­лоты клеток; влияет на функцию эндокринных желез; стимулирует деятельность мышц; влияет на обмен бел­ков и углеводов; способствует усвоению жиров, витами­нов A—aD.

570

571

Витамина Е особенно много в растительных маслах.

Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, собствуя их всасыванию из кишечника и отложению в ко­стях.

Много витамина D в рыбьем жире, яйцах, сельди, сли­вочном масле и т.д.

Витамин К стимулирует выработку в печени про-;; тромбина и других веществ, участвующих в свертыва­нии крови.

Витамином К богаты шпинат, щавель, капуста, тыква, томаты, печень.

Таким образом, организуя лечебное питание, необходи­мо учитывать содержание ингредиентов в различных пи­щевых продуктах, их соотношение, а также их влияние на жизнедеятельность организма человека.

Основы рационального питания здорового человека:

1. Соблюдение суточного рациона, общего количества пищи (достаточная энергетическая ценность пищи составляет 2800—3000 ккал в сутки), зависит от об­ раза жизни человека.

2. Соблюдение правильного режима питания. Чтобы организм нормально функционировал, пищу в тече­ ние суток полезно принимать 4 раза. Суточный ра­ цион должен составляться в следующих пропорци­ ях: завтрак — 25%, обед — 30%, полдник — 20%, ужин — 25% от суточного рациона.

3. Белок на ночь не рекомендуется, так как он возбуж­ дает нервную систему.

4. Поступление белков, жиров, углеводов (1:1:4), ми­ неральных веществ, витаминов, воды должно быть сбалансировано и зависит от энергозатрат организ­ ма (пола, возраста, условий труда).

Цели будут достигнуты при соблюдении основ рацио­нального питания, а также сохранения аппетита, регу­лярного стула и усвоения питательных веществ.

572

Основные принципы лечебного питания

Диетология — это наука о лечебном питании, которая опирается на представления о причинах, механизмах и фор­мах течения различных заболеваний, особенностях пище­варения и обмена веществ у здорового и больного челове­ка. Основоположник диетологии М.П. Певзнер писал, что питание больного является тем основным фоном, на кото­ром следует применять другие терапевтические факторы.

Лечение пациента питанием называется диетотерапией и является неотъемлемой частью общего плана лечения пациентов.

Лечебное питание — обязательный метод комплексной

терапии.

Диетотерапия осуществляется с помощью диеты (лечеб­ного стола) и режима питания.

Диета — это пищевой рацион (суточное количество пищи), составляется для пациента на период заболевания или его профилактики.

Лечебное питание способно предупредить разные ослож­нения и даже лечить патологический процесс.

Чтобы составить диету, необходимо знать состав пищи, ее калорийность, суточный рацион (общее количество пищи) и количество отдельных составляющих — белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей, воды.

При этом обязательно учитывать качество пищевых веществ, характер кулинарной обработки продуктов, со­став пищи — белки,.жиры, углеводы, которые сгорая, выделяют энергию, измеряемую калориями.

Здоровому человеку необходимо 2 800-3 000 калорий в сутки. Для повышения массы тела назначают более ка­лорийную пищу. Для уменьшения массы тела — менее калорийную.

Существуют таблицы, указывающие число калорий в 100 г продуктов — белков, жиров и углеводов, так как именно эти продукты являются источниками энергии.

При назначении диеты следует учитывать механизм Развития заболевания, состояние обмена веществ, индиви­дуальную усвояемость пищи. Одни продукты исключают ^Из Рациона, потому что пациент не может их усвоить,

573

другие — потому что они могут вызвать раздражение или причинить прямой вред. Третьи нужны для обезврежива­ния и выделения из организма ядовитых веществ.

Пища имеет объем, вес, консистенцию, температуру _а внешний вид в соответствии с назначенной диетой. Вес суточного количества пищи должен составлять около 3 кг, в лечебном питании часто необходимо уменьшение или увеличение количества пищи за счет жидкости и не­пищевых углеводов — растительной клетчатки.

Количество свободной жидкости уменьшают при оте­ках, ожирении; увеличивают — при нарушении солевого обмена, инфекциях, кровопотерях, интоксикациях (отрав­ление ядовитыми веществами животного или растительного происхождения).

Растительную клетчатку назначают или уменьшают лихорадящим пациентам, а также при заболеваниях же­лудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

Увеличивают количество клетчатки при запоре, атеро­склерозе, хронических профессиональных интоксикациях.

При приготовлении пищи соблюдаются следующие прин­ципы:

• принцип щажения — механическое щажение — это способ приготовления жидкой, полужидкой, пюре- образной пищи. Такая пища легче переваривается, не травмирует слизистую кишечного тракта;

• химическое щажение — предполагает исключение из пищи раздражающих (солей, маринадов, пряно­ стей, копченостей, дичи) и плохо перевариваемых продуктов (жирные мясные блюда, тугоплавкие жи­ вотные жиры).

Цель такого щажения — сэкономить энергию ослаблен­ного болезнью организма на пищеварение и всасывание.

Температура пищи может быть от +10 до +60 «С.

Термическое щажение — рекомендуется при острых вос­палительных заболеваниях слизистой полости рта, глот­ки, пищевода, желудка после операции на этих органах.

Внешний вид, приятный запах, опрятный вид раздат­чицы и м/с, определенное время, удобное положение в по­стели имеют большое значение для питания пациентов. )

По мере выздоровления пациента его диета меняется-Существует два способа перехода с одной диеты на другу*°^:

574

1. постепенный — например, стол 1а, 16, 1 — при язвенной болезни желудка;

2. ступенчатый — метод «зигзагов», рекомендуемый институтом питания АМН России для большинства хро­ нических пациентов, когда 1 раз в 7-10 дней разрешают- _сЯ ранее запрещенные продукты, то есть рекомендуются контрастные дни. Строгая диета остается в виде 1-2 раз­ грузочных дней в неделю.

Этот метод противопоказан при обострениях гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и некото­рых других заболеваниях.

В стационарных условиях в каждом отделении соблю­дается режим питания, который контролируют палатная сестра, старшая медсестра и заведующий отделением, ди­етврач, диетсестра.

Палатная сестра составляет порционник по назначению врача. Сведения палатных медсестер суммирует старшая медсестра отделения, которая составляет лорционник на пищеблок и подписывает у заведующего отделением.

Составление меню, контроль за качеством продуктов, их закладкой осуществляется врачом-диетологом или ди­етсестрой.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Начало. Продолжение №5-2014. Окончание №1-2015.

Автор: Кобзева Полина Юрьевна, ветеринарный врач интенсивной терапии, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Введение

На протяжении многих лет основной темой споров относительно питания при критических состояниях был вопрос, нужно ли на самом деле кормить критически больных пациентов? В предыдущие годы (и, возможно, даже сегодня) питанию таких пациентов уделяли совершенно недостаточное внимание. У человека эту проблему впоследствии описали как «госпитальное голодание» и признали наиболее широко распространенной ошибкой при уходе за пожилыми пациентами. Когда стало понятно, как нарушение питания влияет на заболеваемость и смертность, в 1970-х годах были изменены правила интенсивной терапии, что совпало по времени с разработкой и внедрением методов парентерального питания, и многих пациентов начали кормить довольно агрессивно, что привело к появлению термина «перекармливание». Позже было установлено, что такой подход, при котором пациенты получали количество калорий, намного превышавшее их потребности, также приводил к целому ряду осложнений. Поскольку метаболические эффекты недоедания у животных сходные, считается, что для восстановления собак и кошек при критических состояниях дополнительное питание необходимо не меньше, чем у человека. Хотя окончательные выводы относительно воздействия дополнительного питания на исходы у животных в критических состояниях пока привести невозможно, получены некоторые обнадеживающие результаты, показывающие, что у госпитализированных животных дополнительное питание может улучшать исходы. Благодаря этим новым достижениям в области ветеринарного питания и более полному пониманию метаболического ответа на травму появляется возможность предложить рекомендации по питанию критически больных животных. При правильном отборе пациентов, эффективном планировании питания и тщательном мониторинге дополнительное питание может при многих критических состояниях у животных стать неотъемлемой частью процесса успешного восстановления (9).

Патофизиология недоедания

Одним из основных метаболических изменений, связанных с критическими состояниями, оказывается катаболизм белков в организме, при котором может значительно повышаться скорость белкового обмена. Если у здоровых животных при недостаточной калорийности пищи в первую очередь утилизируются жиры, у больных или травмированных пациентов, когда они не получают достаточного количества калорий, катаболизм происходит за счет мышечной массы. На начальных этапах голодания в здоровом состоянии в качестве основного источника энергии используются запасы гликогена. В течение нескольких дней происходит метаболический сдвиг в направлении преимущественного использования накопленного жира, при этом катаболическое влияние на мышечную массу минимально. При заболеваниях развивается воспалительная реакция, изменяющая концентрации цитокинов и гормонов и быстро сдвигающая обмен веществ в катаболическом направлении. Запасы гликогена истощаются быстро, особенно у строго плотоядных животных, таких как кошки, и это приводит к раннему началу выведения аминокислот из запасов в мышцах. Поскольку у кошек глюконеогенез происходит непрерывно, выведение аминокислот выражено сильнее, чем у других видов животных. Если поступление корма не возобновляется, основным источником энергии становится ускоренный протеолиз (распад мышц), который сам по себе достаточно энергоемок. При катаболизме мышечной ткани на фоне стресса образуются предшественники глюконеогенеза, поступающие в печень, где из них и других аминокислот образуются глюкоза и белки острой фазы. У собак и кошек в критическом состоянии описано развитие отрицательного азотистого баланса, или чистой потери белка. В одном исследовании (Remillard et al., 2001) показано, что в четырех различных специализированных ветеринарных центрах отрицательный энергетический баланс имелся у 73% госпитализированных собак (в том числе в послеоперационном периоде) (18). В качестве причин выделили три основных фактора:
– 22% некорректные назначения;
– 34% рекомендация ограничивать кормление животного;
– 44% отказ собаки от еды.
В целом исследование показало, что калорийное питание оказывает существенное положительное влияние на исход болезни и эффективность лечения (17). Другое исследование (Mohr et al., 2003) у щенков, больных парвовирусом, доказало, что щенки, получившие нутриционную поддержку рано, быстрее ответили улучшением барьерной функции желудочно-кишечного тракта и восстановились в более короткие сроки (10).
Острое нарушение поступления белка/энергии предрасполагает к нарушению иммунной системы; плохому заживлению ран и повышенному числу случаев расхождения краев ран; повышенному числу инфицирования ран и системного сепсиса; слабости сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; а также недостаточности основных органов и смерти. Липидоз печени – частое следствие острого нарушения питания у кошек (5). В результате нарушений обмена веществ при критических состояниях, а отчасти вследствие неспособности или нежелания многих тяжелобольных и послеоперационных животных принимать пищу достаточной калорийности в этой группе пациентов повышен риск быстрого развития недоедания. Учитывая серьезные последствия недостаточного питания, чтобы минимизировать последствия недоедания и повысить скорость восстановления пациента, крайне важно сохранить или купировать нарушения питания, обеспечив дополнительную питательную поддержку. У собак даже трехдневная анорексия может привести к метаболическим изменениям, соответствующим выявленным при голодании у людей. Тем не менее при клиническом обследовании какие-либо нарушения, позволяющие заподозрить недоедание, у собак появляются не всегда. Явные признаки недостаточности питания у собак обычно сочетаются с более длительным (обычно несколько недель или месяцев) прогрессированием заболевания. У здоровых кошек при остром голодании уже на 4-й день обнаруживают иммунные нарушения, поэтому предложено у всех больных кошек и собак после 3 дней недостаточного потребления корма начинать дополнительную пищевую поддержку (18), а у новорожденных животных – через 1 день (5). У специалистов сложилось мнение о настоятельной необходимости проводить дополнительное питание (например, кормление через зонд) и для собак, и для кошек, если животное не ело более 5 дней. Вопрос об оптимальных сроках проведения парентерального питания при истощении у человека в настоящее время вызывает споры; у животных рекомендации касаются в основном ситуаций невозможности кормить животное энтерально, и в большинстве ветеринарных исследований парентеральное питание начинали в течение первых 4 дней госпитализации (18).
Таблица 1

Витамины группы В необходимы для метаболизма энергии и адекватной функции лимфоцитов. Глютамин является важным для нормального состояния здоровья энтероцитов; аргинин и таурин важны для функции лимфоцитов.
Недостаток некоторых минералов, таких как селен, медь, цинк и железо, способствует увеличению темпов инфекции и уменьшению клеточного и гуморального ответов.
Результатом недостатка витаминов А и Е является нарушенная функция лимфоцитов и замедленное заживление ран (14).

Оценка питательной поддержки

При любом медицинском вмешательстве всегда есть риск осложнений. Минимизация таких рисков зависит от выбора пациента и оценки. Первым шагом в планировании стратегии питательной поддержки для пациента является создание систематической оценки обеспечения питательной поддержки пациента, выявляющей пациентов, которые требуют немедленной питательной поддержки, а также пациентов, находящихся в зоне риска из-за недоедания, которым питательная поддержка поможет преодолеть это состояние.
Индикаторами явного недостаточного питания являются потеря веса, по крайней мере на 10% от первоначального, выпадение шерсти, гипотрофия мышечной массы, плохое заживление ран, гипоальбуминемия, лимфопения и коагулопатии. Однако эти патологии неспецифичны при недоедании и не проявляются на ранних стадиях. Кроме того, изменение баланса жидкости может маскировать потерю веса у критически больных пациентов (8). Если анорексия продолжается либо предположительно будет продолжаться по меньшей мере 3-5 дней, необходимо приступить к поддерживающему (энтеральному или парентеральному) питанию. Сбор точного и исчерпывающего диетологического анамнеза должен быть частью обследования любого пациента и может принести большую пользу в определении продолжительности и степени анорексии. Не всегда возможно отследить точное время появления анорексии у животного. Владелец может вовремя не заметить снижение аппетита у своего питомца в силу особенностей содержания и установленного режима кормления. Владельцы иногда отказываются признать истинную продолжительность анорексии либо преувеличивают количество поедаемого их питомцами корма. Еще сложнее оценить ожидаемую длительность анорексии. Развитие заболевания, по сути, непредсказуемо; тем не менее многие болезни протекают относительно прогнозируемо. В случаях, когда высока вероятность того, что животное не начнет есть самостоятельно, следует планировать проведение искусственного питания. Пациентов с оценкой соматического статуса ниже двух по пятибалльной шкале (Edney & Smith, 1986) следует расценивать как имеющих неудовлетворительный диетологический статус, и поддерживающее питание им следует назначать незамедлительно (17). Балльные системы оценки упитанности мелких домашних животных основаны на определении величины жировых отложений в различных частях тела. У тяжелобольных кошек обычно отмечают диспропорциональное снижение мышечной массы на фоне сохранения жировых запасов организма. Поэтому для получения реального представления о мышечной массе кошек необходимо тщательно обследовать их скелетную мускулатуру посредством пальпации (особенно в области выступающих частей скелета, например лопаток или позвоночного столба) (6).
Таблица 2

Каждое животное необходимо взвешивать при поступлении в стационар и фиксировать массу тела ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Для врача ежесуточное снижение массы тела у госпитализированного животного должно быть очевидным признаком либо недостаточности дополнительного питания, либо его несвоевременного начала (17).
Факторы, приводящие пациента к недоеданию, включают в себя анорексию, длящуюся более 3 дней, серьезное основное заболевание (травма, сепсис, перитонит, панкреатит и хирургические вмешательства на ЖКТ) и большие потери белка (например, затянувшаяся рвота, диарея или дренируемые раны). Оценка питательной поддержки также устанавливает факторы, которые могут повлиять на план питательной поддержки, такие как нестабильность сердечно-сосудистой системы (8). При шоке кровоснабжение пищеварительного тракта обычно снижается из-за необходимости достаточного обеспечения кровью сердца, головного мозга и легких. В условиях пониженного кровоснабжения снижаются моторика органов пищеварения, интенсивность переваривания корма и ассимиляции питательных веществ, поэтому кормление пациента, находящегося в таком состоянии, скорее всего, усугубит течение болезни (9). Электролитные нарушения, гипергликемия и гипертриглицеридемия или другие сопутствующие состояния, такие как заболевания почек и печени, тоже повлияют на план питательной поддержки. Соответствующие лабораторные анализы должны быть выполнены для всех пациентов, чтобы оценить эти параметры. До осуществления любого плана питательной поддержки пациент должен быть стабильным со стороны сердечно-сосудистой системы, а электролитные, жидкостные и кислотно-основные нарушения должны быть скорректированы (8).

План питательной поддержки

Конечной целью питательной поддержки является подведение животного к приему адекватного количества пищи в привычной для него среде обитания. Правильный диагноз и лечение основной болезни – ключ к успеху питательной поддержки. Должна быть определена и учтена в плане ожидаемая длительность питательной поддержки. Это в большей степени зависит от правильной клинической оценки течения болезни и озвученного диагноза. Для каждого пациента должен быть определен наилучший способ питания – энтеральное или парентеральное (9).
Вековая пословица «если кишка работает, используйте ее» все еще является верной. Кишечный эпителий нуждается в глютамине и регулярном поступлении питательных веществ для поддержания здоровья энтероцитов (в том числе ворсинок и функции некоторых ферментов) и для поддержки других нейроэндокринных обменов между поджелудочной железой, желудком и тонкой кишкой. Нутриционная поддержка, предоставляющаяся путем энтерального питания, помогает защитить от транслокации бактерий, поглощения эндотоксинов и развития сепсиса больных в критическом состоянии, которые не хотят или не могут поддерживать самостоятельное потребление питательных веществ. К счастью, энтеральное кормление также является более экономичным, более простым в реализации и вызывает меньше осложнений, чем парентеральное питание. Методики энтерального питания включают в себя кормление с помощью уговоров, химическую стимуляцию аппетита и введение питательных веществ через питательные трубки в желудочно-кишечный тракт в обход ротовой полости. Решение, какой метод использовать, зависит от нескольких факторов, в том числе от оценки питания животного и общего состояния здоровья, от продолжительности времени, в течение которого потребуется питательная поддержка, толерантности животного к общей анестезии, опыта врача и связанных с этим расходов на процедуры (10).
Питательная поддержка должна обеспечиваться постепенно и достигнуть планируемых уровней через 48-72 часа (9).
Рис. 1

Расчет потребности в питательных веществах
RER пациента – это количество калорий, необходимых для поддержания гомеостаза организма в покое. RER рассчитывается по следующей формуле:
RER = 70 х (вес тела в кг) 0,75 степени
Для животных с массой тела от 2 до 30 кг другая формула дает достаточно точные значения энергетических требований:
RER = (30 х вес тела в кг) + 70
Затем обычно RER умножали на субъективный «фактор болезни», 1,0-1,5 (в некоторых источниках 1,0-2,0), чтобы учесть увеличение активности метаболизма в зависимости от различных состояний и повреждений. С недавних пор этому фактору стали уделять меньше внимания, а в современных рекомендациях принято использовать более консервативные оценки энергетических потребностей, чтобы избежать перекармливания. Перекармливание может привести к метаболическим и желудочно-кишечным осложнениям, нарушению функций печени, повышенной выработке СО2 и ослаблению дыхательной мускулатуры. Из метаболических осложнений наиболее распространена и, возможно, наиболее опасна гипергликемия.
Таблица 3, Рис. 2

Распространено мнение, что RER используется как первоначальная оценка энергетических потребностей критического пациента. Следует помнить, что эти общие направляющие ориентиры должны быть использованы в качестве исходных, и необходимо внимательно следить за переносимостью дополнительного питания животными, получающими его. Продолжающееся снижение массы тела или состояния тела должны подсказать лечащему персоналу пересмотреть и, возможно, изменить план питательной поддержки (например, увеличение количества калорий на 25%). Пока окончательные исследования, определяющие требования к питательной поддержке критически больных животных, не выполнены, могут быть даны общие рекомендации. В настоящее время принято считать, что госпитализированным собакам должна быть оказана нутритивная поддержка в размере 4-6 г белка на 100 ккал (15-25% от общих энергетических потребностей), кошкам обычно оказывается поддержка в размере 6 г (или больше) белка на 100 ккал (25-35% от общих энергетических потребностей). Пациенты с непереносимостью белков – с печеночной энцефалопатией, тяжелой азотемией – должны получать пониженное количество белка. Аналогично пациентам с гипергликемией, гиперлипидемией может потребоваться снижение количества поступающей глюкозы и жиров соответственно. Другие требования к нутриционной поддержке будут зависеть от основного заболевания пациента, клинических признаков и лабораторных исследований (9).

Рекомендуемые уровни белков, жиров и углеводов в рационе для критических пациентов в процентном соотношении от общей калорийности рациона
(Tennant. 1996). (1)

(Продолжение в следующем номере)

Кормление пациента

Помощник медсестры Кормление пациента

Урок 10:

Кормление пациента

Питание, предоставляемое каждому пациенту, содержит персональную диету, необходимую для его выздоровления. Крайне важно, чтобы пациент мог откусить хотя бы по 1 кусочку от каждого предмета на тарелке. Старайтесь постоянно поощрять пациента есть больше и пить больше, особенно если требуется, чтобы пациент соблюдал дневную норму. Для этой задачи не требуются перчатки, так как у многих пациентов аллергия на латекс. Когда вы закончите трапезу, сообщите пациенту, что отдых в сидячем положении поможет пищеварению.

Принадлежности:

• Защитное полотенце для одежды (взрослый нагрудник для пациента)

• Стул

• Ложка

  90 020

• Мочалки

• Поднос для продуктов

• Лист для записи закусок

• Кувшин для воды (наполненный)

• Чашка для питья

Шаги:

1. Постучите в дверь пациента, затем введите

2. Поприветствуйте пациента по имени, представьтесь и расскажите, чем вы занимаетесь

3. Обеспечьте конфиденциальность, задернув шторы

4. Вымойте руки

5. Проверить удостоверение личности пациента для подтверждения личности

6. Собрать постельное белье и расходные материалы и положите на поднос, накрытый полотенцем

7. У раковины намочите тряпку для мытья посуды, чтобы она согрелась

8. Спросите пациента, можно ли поднять изголовье кровати на 60 градусов

9. Накройте грудь пациента защитной пленкой и сядьте в кресло на уровне глаз пациента

10. Проверьте диетическую карту пациента и убедитесь, что в ней правильно указано имя пациента

11. Налейте воду в чашку из кувшина

    9 0020

12. Предложите пациенту вытереть руки теплой мочалкой

13. Спросите пациента, какую пищу он хотел бы съесть в первую очередь, а затем начните кормить, а затем наполовину полной ложкой

14. Обязательно меняйте продукты при каждом укусе

15. Примерно после каждых 3 укусов спрашивайте, не хочет ли он выпить, и давайте, если необходимо нужно с мочалкой.

16. Обязательно общайтесь с пациентом во время еды

17. Когда пациент заявляет, что он сыт, предложите еще 1 кусочек

18. Поставьте поднос с едой обратно на полку и поставьте пациента в вертикальное положение

19. Поместите грязное белье в корзину

20. Оставьте воду, если это разрешено занавес закрыт

21. Запись еды и воды на карта приема пациента

Думаете, вы готовы?

Введите свой почтовый индекс в форму ниже, и мы подберем для вас лучшие школы CNA рядом с вами и онлайн. Это быстро и бесплатно!

Помощь при кормлении: стратегии достижения успеха

Дейл Майерсон и Карен Томпсон

При выявлении проблем с питанием и своевременном вмешательстве последствия для качества жизни резидента могут быть значительными. Когда жителю помогают с приемом пищи и он может поддерживать/улучшать потребление питательных веществ, общее состояние здоровья и самочувствие улучшается.

Позиционирование

Одним из наиболее важных шагов в подготовке к оказанию помощи резиденту во время приема пищи или перекуса является обеспечение правильного положения, чтобы пациенту было легче принимать пищу как можно более самостоятельно. Жителям требуются индивидуальные стратегии для позиционирования, но это обычно включает в себя надежное удержание верхней части тела в вертикальном положении, с согнутыми бедрами, коленями и лодыжками как можно ближе к 9.угол 0 градусов, насколько это возможно. Ступни должны стоять на полу или на опорах кресла-коляски, голова должна держаться прямо, подбородок слегка опущен. Ото рта до еды должно быть примерно 12 дюймов/30 см. Плохое положение приводит к повышенному риску удушья или аспирации пищи или жидкости в легкие. Существует много эффективных стратегий, которые могут улучшить положение резидента во время приема пищи. Некоторым пациентам, которые склонны скользить вперед или в сторону на стуле, можно помочь с помощью нескользящего коврика или клиновидных подушек или просто положить предплечья на стол, чтобы поддерживать вертикальное положение. Подушки можно подвернуть с одной стороны, чтобы сохранить безопасное положение. Особое внимание следует уделить размещению лежачих пациентов для приема пищи. Позиция во время приема пищи важна для всех жителей и должна контролироваться всеми членами бригады по уходу.

Положения Закона о домах престарелых Онтарио поддерживают персонал, предписывая, чтобы ни один человек не помогал более чем двум жильцам, которым требуется полная помощь с едой или питьем одновременно. Это дает каждому жителю достаточно времени для глотания и подготовки к следующему глотку пищи. Позиционирование опекуна также важно. В большинстве случаев лицо, осуществляющее уход, должно сидеть на одном уровне с проживающим, чтобы можно было установить зрительный контакт без чрезмерного скручивания или поворота. Регулируемые по высоте вращающиеся стулья, предназначенные для помощи во время еды, полезны и должны быть легко доступны в столовых. Рассмотрите возможность использования табуретов со спинкой для безопасности персонала.

 

Пища и жидкая текстура

Предписание оптимальной текстуры для резидентов, нуждающихся в помощи при приеме пищи, является ключом к успеху. У резидентов может быть риск затрудненного глотания, и их необходимо оценить, чтобы определить наиболее подходящие текстуры пищи и жидкости для обеспечения адекватного потребления безопасным способом, но при этом доставляющего удовольствие резиденту. Жевание стимулирует пищеварительные ферменты и является естественной частью приема пищи и ее переваривания. Когда жители теряют эту способность, нам необходимо соответствующим образом скорректировать рацион. Лица, осуществляющие уход, должны следить за тем, чтобы пациенты получали правильную текстуру, и чтобы о любых наблюдениях кашля, удушья, застревания пищи в щеках или слюнотечения сообщалось зарегистрированному медицинскому персоналу или диетологу.

Методы/соображения

Некоторые правила помощи резидентам во время приема пищи включают:

1. Не торопитесь
2. Мойте руки перед началом оказания помощи и выполняйте гигиену рук между жильцами
3. Подавать по одному блюду за раз
4. Используйте металлическую или твердую пластиковую чайную ложку или ложку для парфе для тех, кто питается фаршем или пюре
5. Убедитесь, что продукты не являются опасно горячими, поместив небольшое количество пищи на предплечье, чтобы определить, безопасна ли температура для резидента
6. Предлагайте маленькие кусочки за раз, поднесите ложку к месту, где пациент может ее видеть, и дайте пациенту время открыть рот
7. Дайте время для жевания/глотания и попытайтесь наблюдать за процессом глотания
8. Убедитесь, что подбородок резидента остается слегка приподнятым для безопасного глотания
9. Убедитесь, что после проглатывания во рту остается минимальное количество остатков пищи.

10. Чередовать жидкости с твердыми веществами, если в плане лечения не указано иное

11. Не смешивайте продукты, за исключением случаев, когда этого требует резидент или план ухода разрешает это
12. Приказать резиденту открыть рот, если необходимо
13. Поощряйте жильца вытирать рот влажной тканью или салфеткой во время еды. Помощь при необходимости
14. Разогреть пищу, если она остыла
15. Если пациент начинает кашлять или задыхаться, прекратите давать пищу и подождите некоторое время, прежде чем начать снова
16. Сообщить о кашле, удушье, срыгивании, слюнотечении, срыгивании зарегистрированному персоналу, наблюдающему за обслуживанием в столовой
17. Запишите прием как можно скорее после оказания помощи резиденту

Обслуживая большое количество жильцов, нуждающихся в помощи с едой, Дома часто благодарны за любую помощь, которую они могут получить, чтобы гарантировать, что каждый получит помощь с едой по мере необходимости.